瓣膜性房颤.ppt

瓣膜性房颤,一个看似简单却又模棱两可的话题,您认为，瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤的区别是什么？,A是否合并风湿性瓣膜疾病B是否合并二尖瓣狭窄或关闭不全C是否合并某部位（二尖瓣、主动脉瓣等）或某类型（瓣膜狭窄、反流等）的瓣膜损害D是否合并外科手术或经皮瓣膜置换/修复术,如果您觉得上述问题很简单，那么试试回答接下来的几个问题。,1.非瓣膜性房颤与非风湿性房颤是否同义？2.非二尖瓣性心脏瓣膜疾病伴发的房颤是否属于瓣膜性房颤？3.生物主动脉瓣膜置换术后伴发的房颤是否属于瓣膜性房颤？4.不同程度的瓣膜狭窄或反流是否与诊断瓣膜性房颤相关？5.为何要区分瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤？,一项对500多名意大利医生进行的网上调查很好地说明了这一点，他们均参与对房颤患者的抗凝处方。但只有57.1%的心脏病专家和67.9%的内科医生，同意现有的非瓣膜性房颤的定义(例如从指南中)是足够清楚的。,指南是如何定义的？,2012年ESC房颤指南指出，瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤目前尚无满意或统一的定义。指南将瓣膜性房颤定义为，风湿性心脏瓣膜疾病（二尖瓣狭窄为主）与心脏瓣膜置换术后的房颤类型。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南对非瓣膜性房颤定义为，在不合并风湿性二尖瓣病变、机械或生物瓣膜置换术，以及二尖瓣成形术的情况下，而出现的房颤。不难看出，欧美指南在风湿性二尖瓣疾病及瓣膜置换术后的房颤定义上已达成共识，但对于非二尖瓣的风湿性瓣膜病与瓣膜成形术是否属于瓣膜性房颤的范畴，仍留有存疑。,为何要区分瓣膜性与非瓣膜性房颤？,之所以要区分瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤，是因为两种房颤类型的血栓栓塞风险差异巨大。不合并瓣膜疾病的房颤，卒中发生率在每年2%10%，而合并瓣膜疾病的房颤，卒中发生率则高达17%18%。而且，心脏瓣膜疾病常与房颤伴发，据调查，63.5%的房颤患者伴有瓣膜异常，包括轻度瓣膜异常。这也决定了针对不同类型的房颤也应采取不同的抗凝策略。目前指南推荐，非瓣膜性房颤患者根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗；瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险较高，推荐口服华法林抗凝。,关于临床试验,几乎所有比较VKA和NOAC的临床试验，都排除了所谓的瓣膜性房颤患者，即血栓栓塞风险特别高的患者，例如伴有房颤伴二尖瓣狭窄或有机械瓣膜的人群。例如，RE-LY试验中，主要排除标准为有心脏瓣膜疾病史（如瓣膜置换术、与血流动力学相关的瓣膜性疾病）。ROCKET-AF试验中，主要排除标准为有明显血流动力学改变的二尖瓣狭窄及瓣膜置换术。ARISTOLE与ENGAGE试验中，主要排除标准均为中重度二尖瓣狭窄。即使没有房颤，瓣膜性心脏病也会导致血栓栓塞事件。在合并AF存在的情况下，这一风险明显放大。风湿性二尖瓣狭窄和机械瓣膜，一直以其血栓栓塞的高风险而闻名。因此，在所有NOAC的房颤试验中，中/重度二尖瓣狭窄和机械瓣都是排除标准。然而，对于其他形式的瓣膜疾病中血栓栓塞的风险，以及与没有这些特殊瓣膜问题的房颤患者相比，这种风险有多大的不确定性，目前还存在很大的不确定性。,不同研究中瓣膜性房颤定义,据估计，在术前和抗凝治疗阶段，二尖瓣狭窄占全身栓塞死亡的25%。80%的二尖瓣狭窄和全身栓塞患者心电图显示房颤。栓塞事件的三分之一发生在房颤发生后1个月内，三分之二发生在1年内。栓塞的发生与二尖瓣口的大小，甚至心脏衰竭症状的存在或无之间的关系并不密切，栓塞可能是二尖瓣狭窄的第一表现，也可以发生在轻度二尖瓣狭窄患者，甚至在发生呼吸困难之前。但二尖瓣狭窄不合并房颤栓塞史，是否有更高的栓塞风险尚有争议，这导致了指南中关于此类患者口服抗凝药物的推荐级别很低。,在另一个极端，二尖瓣狭窄合并房颤的患者，在经历过栓塞事件后，其复发率为每100个患者每月15-40次，这是AF血栓栓塞率最高的一类人群。虽然没有随机对照试验的证据，但基于回顾性研究显示，这类患者抗凝治疗可以降低4至15倍的栓塞事件的发生率。,二尖瓣狭窄合并房颤的血栓形成，应该与左心房的血流瘀滞有关。这些患者从来没有进行过专门的随机对照实验，所以没有证据和理由全盘否定其他抗凝药的疗效。但在指南和临床实践中，风湿性二尖瓣狭窄，尤其是中重度的狭窄，划分到瓣膜性房颤是没有争议。,二尖瓣反流发生机制各不相同，其血栓栓塞发生率并不一致。风湿性二尖瓣狭窄几乎总是伴随着某种程度的二尖瓣反流，但与单纯二尖瓣狭窄相比，合并反流者的是栓塞风险更低，反流越严重，栓塞风险也就越低。这是由于二尖瓣反流的发生本身并不会增加房颤发生中风的风险，而且可能是有保护性的：高速的二尖瓣反流，会缓解心房内的血流瘀滞。经食道超声心动图的一些研究也显示。瓣膜反流者心房内自发显影的发生率低于单纯狭窄者。即便如此，临床中也应该按照瓣膜性房颤进行抗凝管理。在非风湿性二尖瓣反流患者(如二尖瓣脱垂、心内膜炎，腱索或乳头肌功能障碍以及瓣环扩大)中，情形可能有所不同。在这些患者中，年龄是卒中风险增加的独立预测因素，而二尖瓣反流对脑卒中有保护作用，特别是在左心房增大的患者中。,不同机制的二尖瓣反流,有关轻度二尖瓣反流对血栓栓塞事件发生的影响的资料很少。不合并有风心病的患者，不列入瓣膜性房颤的范畴。二尖瓣脱垂是一种特殊类型的瓣膜关闭不全，早年的一些研究证据表明，它和中风有关联，但Framinghan等后续的一些大型研究都显示了相反的结论。二尖瓣脱垂可能并发房颤，可能有左心房扩张和左室扩大，这取决于二尖瓣反流的存在和严重程度。但是，但二者合并存在是否会增加卒中的风险，这还不清楚。,关于主动脉瓣情况,尽管主动脉瓣狭窄是当今常见的瓣膜病，且常与房颤同时存在。但在文献中还没有关于AF伴主动脉瓣狭窄的血栓栓塞的不同风险的报道，主动脉关闭不全也是如此。慢性心力衰竭时房颤会增加二、三尖瓣反流。但在文献中，没有证据表明，三尖瓣功能不全在合并房颤时增加血栓栓塞的发生率。因此，除二尖瓣狭窄外，其他合并房颤的瓣膜性心脏病，似乎都不会增加血栓栓塞的风险，也不会成为额外的危险因素。肥厚型心肌病(HCM)是个特例。,虽然HCM不是一种瓣膜性心脏病，但作为主动脉瓣狭窄的鉴别诊断。此类患者报道的血栓栓塞率，明显高于非房颤人群。因此，指南中，多将HCM合并AF列为瓣膜性房颤的等危症，建议直接给于华法林治疗。,关于人工机械瓣膜,人工机械瓣的血栓栓塞的风险增加，需要使用VKA进行慢性长期治疗。机械瓣血栓形成和血栓栓塞的发病机制多种多样。血栓可能发生在瓣膜上，也可以发生在左心耳前者主要成分可能是血小板血栓，而后者可能主要是纤维蛋白。与风心病二尖瓣狭窄不同，人们强烈希望在机械瓣的人群中，NOAC能成为VKA的一个有价值的替代方案，所以进行了一些探索。然而，由于实验组血栓栓塞和出血事件都过多，达比加群的这一研究被提前终止。这一研究结果，可能需要从药物作用机制层面进行解释。对于机械性心脏瓣膜患者，手术过程中组织因子的释放，所引起的凝血激活和凝血酶生成，可能部分地解释了早期血栓栓塞并发症的高风险。此外，血液暴露于瓣膜小叶、阀杆和缝纫环的人工表面，可引发凝血酶的产生，从而导致凝血接触通路的激活。一旦缝纫环内皮化完成，血栓形成风险就会下降。,二尖瓣机械瓣合并血栓形成,VKA在抑制凝血激活方面可能比达比加群更有效，因为它不仅可以抑制凝血因子VII、IX因子的合成，还可以抑制凝血共同途径中因子X和凝血酶的合成。而达比加群只是凝血酶抑制剂。如果接触激活凝血猛烈，机体所产生的凝血酶可能压倒药物作用，进而导致瓣膜表面血栓形成和外周栓塞。因此，华法林仍然是机械瓣置换术患者口服抗凝治疗的唯一选择。,关于生物瓣膜,通常认为，生物瓣比机械瓣膜的血栓发生率低。但在心脏输出量低和瓣膜结构退行性变时，会瓣膜血栓形成的风险。虽然人们承认生物瓣患者可以避免终生抗凝，但在缝纫环表面内皮化完成前，抗血栓治疗仍然存在争议。尽管缺乏确凿的证据，也没有任何长期的研究，目前ACC/AHA指南建议，对没有房颤等栓塞危险因素的主动脉瓣和二尖瓣生物瓣患者，只服用阿司匹林。然而，对于合并有房颤的生物瓣患者，建议长期接受VKA抗凝治疗，控制INR目标值在2.5。,人工生物瓣，缝纫环处可能形成血栓,TAVI和瓣膜修复术后,经导管主动脉瓣植入术(TAVI)开展的越来越多，目前尚不清楚在这种情况下最佳的抗血栓治疗方案。尽管缺乏证据，但目前多在TAVI后早期使用是双联抗血小板，然后改为单用阿司匹林，从NOAC的试验来看，这类患者尚没有适应症。伴随生物瓣植入的房颤患者，术后三年的血栓栓塞的发生率高达16%，应该进行积极的华法林抗凝治疗。二尖瓣修复术的患者患血栓栓塞的风险很小，只建议在术后3-6个月进行口服抗凝治疗。然而，华法林疗效的资料非常有限。多变量分析表明，心房颤动并没有增加血栓栓塞的风险，年龄是这类患者血栓栓塞的唯一预测因素，但所有合并房颤患者均需要考虑口服抗凝。目前尚不清楚，合并房颤的生物瓣患者及心脏瓣膜修复患者，和单纯的非瓣膜性房颤有足够的不同，因此需要结合实际病例进行进行决策，并避免使用NOAC。,小结,综上所述，瓣膜性房颤定义和人群划分有一定争议，但风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后的患者没有争议。其他瓣膜性心脏病，如二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全，不会导致左心房血流速度降低