中低收入国家卫生政策分析研究现状

中低收入国家卫生政策分析：一个对1994-2007出版的文献的评述露西吉尔森 南非约翰内斯堡威特沃特斯兰德大学卫生政策中心, 英国伦敦学校和热带医学学院卫生经济和筹资项目, 南非开普敦大学公共卫生和家庭医学学院*通讯作者, Anzio Road,Observatory,7925,South Africa.E-mail:lucy.gilsonuct.ac.za 7925 * 尼卡拉斐尔1摘要： 本文对分析中低收入国家卫生政策过程的文献进行第一次评述。根据对两个主要国际数据库的系统检索，本文根据政策主题、问题线索和地理范围描述了1994-2007年间文献出版情况，并批判性评价了优势和不足。这篇评述的总体目标是为今后该领域的工作提供一个平台。我们从初步检索到的数千篇文献中，筛选出391篇与研究主题密切相关的，并详细分析了其中对中低收入国家卫生政策变化过程进行实证分析的164篇文献。这些文献清晰的显示中低收入国家的卫生政策分析还处于初始阶段。这些实证研究文献虽然数量很少、覆盖面和深度也非常有限，但依然反映了政策领域和主体的多样性，也反映了不少研究中存在的问题。此外，大多数文献都只局限于对一国或多国政策变化过程的表面描述。但是这些文献的总体特征仍然清晰的显示出了把政治、议程和权利整合进卫生政策研究的重要意义。这些研究增进了对影响政策变化过程和结果的影响因素的理解，将有助于将来政策开发和实施行动的提高和改进。本文在最后罗列了中低收入国家卫生政策研究领域需要加强的5个关键因素。它们包括能力培养、致力于严格的分析工作和关心支持政策变化过程的系统性连续性机构的建立等方面。关键词：卫生政策、政策研究、方法关键信息：l 中低收入国家卫生政策研究的文献明确的描述了必须把政治、议程和权利整合到卫生政策研究和卫生系统发展实践中去l 然而，中低收入国家卫生政策研究出版机构仍然处于小型、分散、参差不齐和局限于本质描述状态；他们被北方组织（Northern organizations）所主导。l 在中低收入国家深化和拓展卫生政策研究工作过程中将需要大量的资金去支持相关能力培养、致力于严格的分析工作和关心支持政策变化过程的系统性连续性机构的建立工作。背景介绍在1990s一些研究者(Walt 1994;Reich 1995;Barker 1996)号召在中低收入国家使用一种新的卫生政策研究方法。他们指出，截止当前，卫生政策评价主要集中于技术内容和设计，而忽视了承担政策研发和实施的主体和政策过程以及与政治决策相关的预算较少的背景。他们强调说这是一种鼠目寸光的行为，因为它无法解释为什么有些政策成功了而其它的却失败了，也无助于政策制定者和管理者制定和实施未来的政策战略。他们最终一致呼吁采用新的思维模式进行卫生政策研究，以增进对影响政策变化过程和结局的因素的理解。这些学者们尤其号召使用那些把政治、议程、权利整合进卫生政策研究的研究模式。想法、知识、利益、权利和公共机构通过议程影响决策的制定。关于议程的研究主要关注公共政策，主要着眼于的问题的定义、议程的设定、政策的制定、修订、实施和评估（Parsons 1995）。它是基于这样一种认识：政策是一种政治和社会进程的产出并由政治和社会进程构成。政治制度和政府机构在政策制定中的角色是这个分析的重要方面，但是它也注意和考虑到包括私立部门、民间社会组织和中低收入国家的国际机构在内的非政府角色。具有广泛社会科学基础的多学科方法在这个领域内被广泛关注和应用以加强政策制定。在欧美国家，这是个非常完善的领域(Parsons 1995;Fischer 2003)，而且还在1990s早期被引入到了中低收入国家公共部门改革活动中(Nelson 1990;Grindle and Thomas 1991;Toye 1992;Haggard and Webb 1993)。因此，在开始号召使用这种分析方法后的15年间，中低收入国家都开展了哪些研究？是由哪些人开展的？带着这些问题，本文开始了对这些国家相关卫生政策研究文献的评述。公平卫生系统联盟和EQUINET（一个关于东部非洲和南部非洲卫生公平的地区性网络）都是支持在国内和国际范围内研究如何促进中低收入国家卫生政策和系统发展以追求更好的卫生公平的组织。本研究就是由这两个组织所承担的。本文只是通过勾画已经进行的工作，描绘出一些政策变化过程的总体观点并从关注重点和方法论角度对这些工作进行批判性评价，为今后在这种背景下的研究工作打下一个基础，而不对关于政策变化文献成果进行系统性总结。文献评述的方法这篇用英语发表的关于卫生研究文献的叙述性评述是基于1994年到2007年7月所出版的文献所进行的研究（最后的检索是2007年8月进行的）。开始时间选择1994年是因为Walt 和Gilson在这一年发表了第一篇号召在中低收入国家更加广泛地应用这种研究方法的文章。本文也提供了一种被广泛应用的文献评述研究框架。本文分为4个部分。首先用一定范围的关键词检索了PUBMED数据库和国际社会科学参考书目数据库（见框）。另外，还通过手工检索相关杂志添加了一些与本文研究目的密切相关的文献。框检索条件和选择标准检索条件：health AND policy;health AND policy AND implementation;health ANDpolicy analysis;health AND politics;health AND policy AND agenda setting;health AND policy AND power;health AND policy AND interests;health AND policy AND discourse;health advocacy;health AND construct*AND Africa OR Asia OR Latin America OR Caribbean OR Pacific OR Middle East OR East Europe OR developing countries OR transitional countriesNOT US OR America OR UK OR Australia OR Canada etc.纳入标准,第2-3步:l 用英文出版 l 可获得全文l 以卫生政策为重点l 考虑了政策变化过程和/或影响因素l 考虑了包括传统国家在内的中低收入国家的经验l 使用被广泛接受的方法纳入标准,第3-4步:l 主要基于实证研究或有明确的实证基础l 完全或主要以国内或国际政策变化的经验为主(研究在宏观和/或微观层面上广泛开展)l 使用被广泛接受的方法其次，检查初步检索到的数千篇文献的列表和摘要，并剔除了不符合纳入标准（见表1）的文献。绝大多数被剔除的文献都是关于地域重点或者是政策的结果或设计（如关于新的公共卫生干预效果的流行病学和临床分析，而没有考虑政策过程是怎样影响这些结果的）。在这个阶段，所有成员均独立工作。第三，研究成员们共同对剩下的391篇文献（列表从以下地址可以获得：http:/www.crehs.lshtm.ac.uk）进行了分析，从而对这些文献的一些特征进行了更加广泛的描述，并最终列出了其中164篇文献在下一步进行更加详细的分析。这个阶段，大部分着眼于概念、理论或方法论方面研究的文章被剔除掉了。因为我们所关注的核心是围绕中低收入国家政策过程进行的实证研究。此外，尽管中低收入国家的政策过程也会受到像全球化这样的宏观背景的影响，我们把主要精力放在政策分析的中观和微观因素，这些因素都是关于政策是如何开始制定的、是谁把它推进了政策议程以及政策实施的机构的体制结构和影响政策制定及其结果取向的核心人物的影响等方面的(Hudson and Lowe 2004,p.89)。因此，尽管对中间力量如何通过像国际机构这类宏观层面的因素影响国家政策进程也非常感兴趣，但我们没有对不考虑具体国家经验的全球或国际机构进行太多的研究。分离出研究的不同层次并不是件太容易的事情。例如，我们决定把一篇分析在中低收入国家开展的研究是如何影响国际机构政策（Philpott et al.2002）的文章纳入到我们的研究队列中，是因为它是在更加复杂的国家国际间政策转化过程中会直接影响到国家层面政策开发的一个因素。所有的剔除工作都是在经过研究成员间相互讨论之后才做出的决定。第四，我们详细分析了最后那164篇文献中的政策和研究议题，同时也分析了它们方法上的优点和缺点。本文最大的不足之处就是只有英文版的。此外，相关书的章节、博士论文和灰色文献并没有被纳入到这次研究范围之内。因此，并不能说本文是充分利用1994-2007年间所有可及的中低收入国家卫生政策研究相关著作而作出的充分全面的调研。然而，众所周知，一些博士论文和灰色文献已经被已发表的文献所引用。而且，在与主要研究者们访谈过程中，我们也发现几乎所有相关内容都已经被我们囊括进来了。另外，更重要的是，本文是为了描绘政策研究著作的现状，而不是研究特定政策或政策变化的所有证据。有人建议再进行些其它语言的文献研究。虽然只局限于英文文献可能多少会影响到我们的评估工作，但遗漏部分文献并不会影响我们整体的研究工作。我们也注意到，方法论上的区分是最艰难的。正如下面将要讨论的那样，政策研究著作多种多样，但极少提及方法论细节。尽管如此，我们仍然试图根据所拥有的比较充分的方法学证据和/或权威论述作出整体的判断，以排除那些最差的文献。接下来将要讨论的是我们在这些文献中所发现的方法论上的优点和不足。1994-2007中低收入国家卫生政策研究的总体状况这些著作的四个主要特征是小规模、多样化、零碎、被北方组织的作者们主导。论规模，与13年间只有391篇文献相比，在PubMed上，仅在2006年，关于非洲HIV/AIDS的文献就多达612篇，关于亚洲、非洲卫生筹资的分别为588篇和333篇。同时，一篇评论（Saetren 2005）显示，1985-2003年间，在国际范围内各个领域和部门的政策实施文献有2429篇，只2000年就有153篇。多样化和零碎性特征通过这些文献的研究主题、地域性和发表的杂志表现出来。表1描述了所涉卫生政策领域的广泛性。包括关于特定政策问题的文献在内，只有6个领域的文献超过了20篇。虽然多数都是关于政策变化过程的实证研究报到，但只有3组是集中研究政策过程的特定方面。正是通过这些政策过程，国际政策得以转化为国内政策（国际国内政策转化）；新的政策方法或选择得以倡导和推广（倡导）；政策研究影响到政策争论和决策（研究与政策）。只有五十几篇阐述了关于卫生政策研究的独到见解，尽管它们也没有重点研究政策的演变。绝大部分文献只是在讨论如何引导相关角色（如医务人员和患者）的态度、知识和思想，以及他们的知识、态度和思想是如果影响他们的行为和政策的实施的。它们提示出社会、文化及组织规范等因素对相关角色的影响。一些文献研究政策叙述、具体的政策实施者是如何重新表述这些政策及在政策叙述中所蕴含的权利和利益的暗箱操作；另一些则研究价值、规范、权利和利益在具体的卫生政策中是如何表达出来的；其它还有一些文献则是在探讨在特定背景下构建卫生系统运行机制所产生的社会政治影响。只有299篇（77%）文献有明显的地域性特征。其中，44%（133篇）是关于非洲的，亚洲和中东有32%（96篇），拉丁美洲和加勒比海有18%（53），其余6%（17篇）反应中欧和东欧经验。这种地域特征至少部分反映了数据库检索中的语言集中趋势。重要的是，有255篇（65%）文献都是只研究某一个国家的经验，7%(28)介绍多个国家的经验，4%(16篇）为单纯的地区性经验。只有16个国家有超过5篇文献超过10篇的只有5个，没有一篇针对具体某一个国家的经验进行综合分析的文献。从表2可以看出这些文献主要集中于卫生政策核心期刊中。其中，卫生政策和规划有73篇，34%在核心期刊，占总数的19%；社会科学与医学有41篇，19%在核心期刊，占总数10%。然而，几乎有同样多的文献发表在一系列包含不同学科范围的非核心期刊上。有两种期刊（WHO简报和国际发展杂志）超过10篇，其它92种期刊上只有1-2篇。非核心期刊上主要是公公卫生、热带医学和发展研究方面文献。在所属组织方面，有三分之二（265，68%）的第一作者工作在北方组织（一些很可能就是中低收入国家的公民），只有30%(117)的作者属南方组织；九个作者参加了南北组织联盟；33个以第一作者发表超过两篇文献的作者中，只有7个来自南方组织，10个来自英国伦敦公共卫生与热带雨林学院。1994-2007年间，中低收入国家卫生政策变化的实证研究关于中低收入国家卫生政策变化实证研究的文献一共有164篇。1994-1998一共只有24篇，最多每年不到10篇。1999年后几乎第种相关期刊都有一篇发表，其中199年17篇，2000年19篇，2004年21篇。研究的政策和问题表3总结了这些文章所研究的政策领域。研究宽泛卫生问题和介绍特定卫生项目或干预经验的文献几乎同等，分别为77+1、64+8 。只有14篇介绍如何影响政策变化的。包括7篇政变转化和7篇倡议型文章在内，一共有32篇关于性和生殖健康的，其中关于HIV/AIDS的就超过20了篇。性和生殖健康的文献包括的主题有：流产、计划生育和人口控制、综合生殖保健政策、母婴安全项目、性传播疾病和计划生育服务的结合、癌症和家庭暴力。HIV/AIDS方面的文献大都充分考虑了不同的政策背景，其中一些是关于HIV防治的干预措施的。卫生筹资方面的文献包括个人付费、保险和社区筹资三种。所有文献中，只有3组（政策转化、科研政策和政策倡议）明确考虑了具体的政策问题，而且有较强的一致性。其中，关于政策转化的文献基本上都用相关政策转化理论明确分析了国际国内的具体转化方法。还有几篇是来自不同国家相同主题或相似方法的使用方面的文献，它们出自同一个研究或研究特定政策问题的同一作者。然而，由于不到40%的的文献（59篇）描述了政策研究的相关理论或概念，无法对这些文献按理论主题划分，而只能从政策阶段进行粗略分类。从表3可以看出大多数文献主要考虑的都是政策的实施阶段（IMP），只有极少数只考虑政策发展阶段（POL）。大部分POL文献对议程设定和政策制定作了特别的说明。政策变化文献主要关注国际组织是如何影响国家政策议程的制定和国际政策议程是如何制定的。其它POL文献则是调查在卫生部门与药物制度改革、性与生殖健康政策及HIV/AIDS等方面进行国家政策议程制定的尝试的成败。只有3篇文献对政策告知进行了分析，有两篇使用了Reich和 Cooper的政策制定方法。还有些文献把中欧和东欧交通事故伤害方面的政策惰性与加纳乳房和宫径癌政策方面的创新性作了比较。这些文献主要关注的是政府范围内的系统性政策，而那些性与生殖、HIV/AIDS方面的文献还考虑了社会组织、研究者等更广泛的角色。不过也只有药物和控烟政策的文献考虑了商业因素。表1 按卫生政策领域分类领域文章数 卫生部门改革HIV/AIDS性和生殖健康捐赠协调国际国内政策转化倡议科研政策分权私立部门角色计划生育和人口/生殖人力资源社区参与初级卫生保健卫生筹资保险方法论a使用者付费控烟母婴安全国际组织疟疾治疗政策流产医药政策心理健康环境卫生卫生信息系统各种政策焦点b合计4743252121201817141412121111118777665554430391注：a 唯一非卫生政策领域b包括二十多个政策主题，每个不超过3篇表2：按期刊类型分类文章数期刊数平均每种期刊数核心期刊（卫生政策）非核心期刊合计核心期刊比例非核心期刊公共卫生和热带医学发展研究社会科学医疗与护理地域研究21217939155%61463821131320211512%2822261881.21.6表3 1994-2007 中低收入国家关于卫生政策变化的实证研究政策主题/领域文献总数不同政策阶段文章数公平相关aPOLPOL&IMPIMP1）系统级政策一般卫生部门改革卫生筹资捐赠协调分权社区参与人力资源药物策私立部门角色卫生信息系统初级卫生保健2） 卫生项目/干预HIV/AIDSSR&RH政策变化(生殖健康7；公共卫生5)控烟疟疾治疗政策3） 各种政策重点4） 政策影响因素科研政策倡导合计% 合计1615121065433323181553977164510000310057610323372375141211014452324249304911653013214732041278485（4）8（4）00614（2）1（1）02915（1）20111（1)6（1）62（15）38（9）注：a 括号中数字表示明确关注公平性的文献数 POL&IMP类文献研究了议程设定、政策制定和政策实施等因素，而IMP类则主要关注政策实施的实践和经验。例如政策转化型文献研究的是国际政策在国内实施的影响因素和可能的结果是什么。相对而言，POL&IMP类更多关注的是政策开发的早期阶段，只是偶尔会谈到后期经验。多数IMP类考虑一般的实施经验（37篇）或实施者的观点或经验（34篇）。虽说政策的实施主要在次国家层面，但有40%（31）篇的IMP文献研究的是国际或国内层面的经验。如有11篇捐赠方面的文献研究的是国家层面的捐赠管理机制和过程。其它研究的是政策实施方面的一般经验。这些文献在关注相关角色的同时还研究如下方面：l 国家和地方角色对不同角色在政策过程中参与程度的看法；l 卫生保健提供者、管理者、个体医生及受益者等不同角色的利益、价值观和信念是如何决定政策的实施的；l 以及在实施过程中卫生工作人员是如何抵制和变通的。其余的7篇IMP文献专门研究了政治文化、社会政治背景、政府组织结构等不同的背景因素是对政策执行的影响。最后，我们专门研究了这些文献对制定和实施政策过程中追求效益公平性方面都有哪些观点。如表3所示，只有三分之一多一点的文献与公平性有关。只有15篇文献明确考虑了政策过程的公平性，另外一些文献因为预示着政策结果的公平性或者是把妇女穷人等弱势群体列为优先讨论的内容，也被我们划到公平性相关的文献队列之中。明确评估显示：l 由于利益受到挑战的强有力的利益相关者的反对和抵制给公平导向型政策改革所带来的复杂性；l 政策设计和推动公平导向型性财政政策的政治力量的相互作用；l 试图在政策相关决策过程中谋利者的排除；l 活跃人士和研究者国家政府机构内外寻求政策变革的机遇和挑战其它文献肯定了这些经验并指出如何在广阔的社会进行中排除或囊括边缘群体。从IMP文献中所提的问题也也强调管理者和相关人员在政策实施过程中变通公平相关政策的抵制行为通常会带来不利影响，甚至在利益相关者中带来混乱。只有一篇文献提及在支持和维持公平性目标方面增进利益相关者关系的正面经验。方法和分析上的严密性各种文献的不同学科角度和研究实践可接受标准的的差异性要求分析所用研究方法的灵敏性。例如，基于人种学或历史学的研究与基于经济学和公共卫生方面的研究就存在着很大的差异。框2列出了定性研究评估的一般标准，但是由于一般文献中所提供的相关细节非常有限，使得作出相对于这些标准的方法学评判相当困难。事实上，有三分之一左右的文献（56篇）在数据来源、数据收集和分析方法方面提供的信息极其有限，以至于要想描述它们所用的方法都得经过一番评判。表4 1994-2007 中低收入国家卫生政策研究文献的数据来源和研究设计分组数量数据来源a研究设计类型原始数据二手数据案例研究人种学历史学/档案话语权分析POLPOL&IMPIMP合计百分比3749781641723599960202518633871215342100111171337413153注：有两篇不确定。框2 定性研究方法学评估的一般标准l 研究问题清晰且问题的设计适当l 数据收集和分析的方法具有系统性l 使用了方便抽样以外的方法，并试图寻找可能会可能与预期冲突的数据l 背景详细l 研究方法具有说服力，如包含所有数据、使用三角策略（uses triangulation）、详细说明结论、对范畴和概念进行解释和拓展以有力解释关键过程和观测、包括反而案例、相关理论的应用l 辩证式陈述，如识别和解释局限性、引入更广泛的文献引自：Mason 1996;Mays and Pope 2000虽然几乎每篇文献都指明了研究目标或问题，但大都是用作描述或探索的最终目标或终点。甚至相对比较严密的问题也仍然是十分宽泛的，如技术和人力什么时候才能促成政策变化的资金支持？什么人能够通过影响国际性议程和政策框架的制定从而对决策制定施加影响？在取证和争论中的政策多久才能公布？为什么有些情景特别有利于某类政策的推动？此外，正如表4所示，只有35%的文献能够明确看出是哪类研究。60%的文献利用的是原始资料。其中的数据都是有系统地通过诸如深入访谈、半结构式访谈、焦点小组讨论、档案评价、媒介分析和参与式观察等多种定性数据收集方法联合使用得到的。抽样方法很难识别，只有3篇文献可以看出是基于干预评价；6篇主要是个人经验。其余38%的文献中，只有少数用二次资料展开分析，多数用的是文件材料，有时再结合一点其它形式的数据进行研究。更加权威的明显使用了三角策略数据，而且结合语境提出了丰富的论点。还有五篇利用二次资料进行了话语分析，七篇是基于历史和档案研究，其中包括五篇控烟的。只有少数文献实质上使用了定性资料，只有一篇基于统计分析。很难确定定性资料的分析方法。很多都是用归纳法阐述自己的论点或主题，还有一些提出了自己的概念框架。很少有人通过专家访谈等方法来验证自己的初步判断，只有几篇文献阐述了研究者的自我反驳。只有少数文献直接参考相关现成的框架，而且，多数采用案例分析的文献都存在分析缺陷，如情景分析有限或对照不足。总之，按照框2的标准，很多文献的说服力、权威性及证明论点的能力都很差。表5中低收入国家卫生政策研究文献中所用分析方法分析方法数量分析特征使用案例应用了概念或框架多国交叉分析测试命题描述描述和分析分析解释合计百分比38504432164113111742263916144216137920120046106框3 分析中框架和案例的使用框架案例最常用的总体框架是Walt and Gilson(1994)POL类文献常用框架l Kingdon(1984)l 角色网络理论（Actor network theory）不常用的分析l Grindle and Thomas(1991)l 政策变化的政治模式(Reich 1995b)l 国家-社会理论l 边界制度理念boundary institutionsl 社会认知理念IMP类文献常用的l 自上而下/自下而上理论；基层政府理论不常用的创新理论其它框架l 组织文化l 工业社会理论l 摩根管理譬喻l 政策主题特异性理论及奇玛和尤迪内得的分权理论POL/POL&IMP 类文献l 同样政策的国家l 政策l 国家和政策POL&IMP/IMP类l 国家间不同的地理区域l 不同组织水平l 不同的组织水平和决策层次l 阐述更广泛进程的具体经验探索的影响l 政策l 调查研究分析方法表5结合这些文献的主题和论点将它们分为4类。总体上，有20%左右只是简单的描述或解释，30%同时进行了描述和分析，27%只进行了分析。表5是依据这些文献是否使用从中总结出来的的四种特征而将其分为四类。用的最广的两种是在分析中使用了概念性理念和框架及在案例分析中使用了比较和对比（如框3所示），尽管每种所占数量均不超过三分之一。表6给出了这四种类型在不同政策阶段的分布。表6 中低收入国家1994-2007卫生政策研究文献按政策阶段和研究方法分类分组合计研究方法描述描述和分析分析解释POLPOL&IMPIMP合计百分比374978164714173823131423503081224442799143220描述性文献叙述了一段政策的变化或者是简单描绘出他们在某一方面的发现，甚至没有尝试着对其发现进行分类。相当大比例的研究政策开发和实施的文献（POL&IMP）都属于这一类。有一些是针结原始资料或档案进行的内容丰富且比较有趣的分析。但其它的都是没什么细节或涵盖了太多的问题，没有深度，没有广泛的实证或理论背景参考的，内容空洞乏味的文献。这些文献不含任何我们识别出来的特征，一定程度上讲，他们不曾寻求其研究结果的广泛意义（the wider relevance of their findings）。描述和分析型文献着重于除控烟以外的各个领域的政策变化的一般经验，包含了大约三分之一的POL和POL&IMP文献。这些文献既有空洞乏味的，也有引用了大量文献对特定主题进行的广泛讨论的内涵丰富的。最典型的是Pavignani 和 Durao针对捐献协调经验所作的纵向分析。分析型较强的文献中有几篇是关于政策和组织流程的人类学研究。事实上，Harper在2005年曾强调说人类学研究在洞悉蕴含在政策中的错误假设方面有着重要作用，而且可以探讨意料之外的政策后果。大约五分之一的分析型文献使用了案例或模仿框架，但只有三篇进行了跨国比较研究。相对其它组而言，分析型文献都有更加明确具体的重点。大量的文献都使用了一定的概念框架来指导研究，而且有些还用了案例分析和多国分析。多数侧重于政策实施经验的研究的IMP文献（24篇，31%）都属于这一类，它们主要是关于筹资、HIV/AIDS政策和捐献协调方面的研究。它们着重研究政策变化的特定方面及如何加强对相关角色行为的影响。有四篇文献分别用如下理论来验证自己的命题：基层政府理论、文化差异理论、发展中岛国卫生政策实施与管理的作者构建模型（an author-constructed model of health policy,implementation and management in small-island developing states）、分权经验。另外三篇基于人种学考查了供方实践和理解。Hill（2000）在考查柬埔寨卫生规划过程时使用了参与式观察和组织分析方法。最后，考虑到话语权及其重塑在政策过程和引导公众正确理解政策过程中的重要角色，我们把一篇话语分析的文献也列入了此类之中。根据定义，解释型文献是指导那些试图去解释政策变化，特别是在HIV/AIDS、性及生殖健康方面。尽管这类文献包括了24%的POL文献（含政策转化），但所含IMP文献的绝对数目更大。有些是在解释政策改革和政策重点确定的政治可行性。其它的主要考查如下方面：环境是如何影响政策实施的、怎么解释分权的预期和实际效果的差距、影响相关角色行为和政策效果的因素是什么。有些文献在尝试对一些政策结果作出解释：HIV/AIDS相关政策效果在不同国家间的差异、母婴安全策略、计划生育项目以及巴马克倡议对公平的影响。最后，还有些文献试图对相关调查对政策的影响或卫生工作者的积极表现作出解释。与其它组相比，更多比例的文献使用了所有我们识别出来的4种分析方法。从理论上讲，可能经过正式检验的命题包括如下方面：影响儿童和成人健康的议程、洪都拉斯卫生工作重点的设置对母婴安全的影响、智利几个不同历史时期的政策环境对卫生改革的影响、两个国家不同的组织结构是否有助于特定类型的HIV/AIDS政策的实施、如何用组织文化解释基层政府对政策预期的适应。权威性解释通常有赖于细致的研究设计。例如，2000年Lush等人通过比较按社会、经济、文化配对的4组国家的政策和项目历史的差异对关于政策分歧的命题进行研究。相似的，2005年Atkinson等人精心挑选了两个实行不同预防和健康促进策略的乡村地区以比较其卫生保健经验。此外，权威性的解释还有赖于丰富和细致入微的分析。1994-2007中低收入国家卫生政策研究的批判性评估由于这些文献数量少、差异大、非常的零碎，再加上相当一部分都用的是描述性方法，以致于我们无法对整体进行系统化综合分析。尽管如此，从我们的初步动机出发，还是可以清晰地看出其总体特征的。首先，从这些文献可以看出政策和政策变化始终是有争议的。有些政策的争议发生在公众之中，尤其是在有些国家，某些政策如HIV/AIDS等一旦行动失败，就会遭到公众的强烈反对。另外，更加封闭的政府内部的反对常会阻止政策的实施，甚至会影响到其它本身非争议性政策的实施。政策角色不仅仅是那些参与政策开发的人员，也包括所有和政策问题相关的人或者是政策的执行可能会影响到其利益的商业机构、社会组织和受益人。其次，政策决策常常会导致一些预料不到的结果。一个考查卫生人员对干预培训项目反应的人类学研究充分显示了人们对卫生系统环境的不同理解是如何影响新的干预措施的产生和相应卫生服务的提供的。第三，相应地，这些文献也显示，政策具有很强的社会性，是不同角色所为政策内容或目标赋予的意义的综合，而且深受其影响。因此，正如这些文献所显现出来看那样，要想实现积极有效的政策变化不仅需要充足的证据和好的的技术设计，更需要考虑到可能会因政策的实施利益受到影响从而抵制破坏或支持政策变革的都有哪些群体或组织，也要考虑到政策变革过程中的话语权问题。然而，很明显，中低收入国家的卫生政策研究仍然处于初级阶段。政策制定和议程设置相对成熟些的团体规模都非常的小。就连个别政策实施方面稍微大些的团体也是势力悬殊而且相当分散。也许他们更扎根于微观或中观层面的研究。除此之外，这些团体还有另外五个劣势。首先是分析上的劣势。所提供数据的深度，甚至可能数据收集的深度都是非常有限的。例如，横断面描述性研究通常不包括任何针对经验的历史性评估。同时，这些文献经常没有清晰的研究方法，也很少对他们如何引入实证研究证据作出说明，也不提供他们对所作解释的反思。某些情况下，甚至与一些基本准则相违背。有些文章在其权威性和有效性方面根本无法说明读者。第二，多数文献都没有一个要明确解释的重点。它们所提的问题通常是发生了什么，而不是如何解释所发生的。只有少数文章集中分析一个政策为什么成功或失败，具体分析一个政策成功经验的文献就更少了。因此，整体上它们为未来政策行动所打下的基础相当薄弱。某种程度上讲，这个劣势在多数文献中的具体表现就是它们只反应一个国家某个时期某项政策的经验，而没有对不同国家、不同时期的政策、不同政策、不同部门、不同实施阶段或不同人群之间进行比较和对比。那些进行了这样比较的文献，特别是被划在解释型组别下的那部分，确实进行了特别清晰的描述，有时还提出了更广范围内关联性的见解。尽管许多文献都使用了案例研究，但这种比较型的案例研究更明确的使用规范的案例研究分析方法，而不是笼统地进行分析。例如，必须建立适当的案例选择标准，每个案例的背景必须详尽，必须慎重识别和解释异常结果。第三，极少有哪个组织利用政策研究理论对案例进行深入地分析、理解、解释和概括。有几篇文献涉及到了Kingdon的议程设定理论和Lipsky的基层政府