儿童慢性咳嗽诊断与治疗.pptx

儿童慢性咳嗽诊断与治疗,1、慢性咳嗽定义2、病因3、诊断标准4、治疗,定义：,咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周、胸部X线片未见明显异常者。,不同年龄段病因,一、咳嗽变异性哮喘（CVA）,学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。CVA的临床特征和诊断线索：持续咳嗽4周，干咳，夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,二、上气道咳嗽综合征（UACS）,UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因良。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏（流）综合征（postnasaldrainagesyndrome，PNDs）。UACS的临床特征和诊断线索：持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周；鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。,三、感染后咳嗽（PIC）,PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者良。PIC的临床特征和诊断线索：近期有明确的呼吸道感染病史；咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,四、胃食管反流性咳嗽（GERC）,国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7%。24小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准，但完成操作有一定难度和（或）家长不同意进行此项侵入性操作，可能低估了我国GERC的发病率，值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。儿童GERC的临床特征与诊断线索：阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；咳嗽也可在进食后加剧；24小时食管下端pH监测呈阳性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,五、心因性咳嗽（psychogeniccough）：,儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。心因性咳嗽的临床特征与诊断线索：年长儿多见；日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；除外其他原因引起的慢性咳嗽。其他原因引起的慢性咳嗽：,六、非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）,非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）：1989年Gibson首先报道NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占13.5%，“构成比研究”报告中NAEB仅占0.57%，如此低的构成比例也尚需思索，或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关。NAEB的临床特征与诊断线索：刺激性咳嗽持续4周；胸部X线片正常；肺通气功能正常，且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3%；支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,五、过敏性（变应性）咳嗽（AC）,临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、CVA或NAEB等，文献中将这类咳嗽称为过敏性（变应性）咳嗽专家观点。AC临床特征与诊断线索：咳嗽持续4周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,七、其他咳嗽原因,药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7d咳嗽明显减轻乃至消失。耳源性咳嗽：人群中2%-4%具有迷走神经耳支（amold神经），当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。多病因的慢性咳嗽：,注意,要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的良。“构成比研究”报告：多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的8.54%，尤其是UACS合并CVA，占了多病因病例的50.13%，其次是PIC合并UACS（26.10%）。,鉴别诊断,需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因1、先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉，气管-支气管软化和（或）狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽，就归属特异性咳嗽。,异物吸入：咳嗽是气道异物吸入最常见的症状，明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸入患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默区”。,特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重低估的小儿急性呼吸道传染病，尤其在尚未接种白百破（DPT）疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）。,迁延性细菌性支气管炎（PBB）：PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一，曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形（例如气道软化）等密切相关。PBB临床特征和诊断线索：湿性（有痰）咳嗽持续4周；胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌培养阳性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,检查,1、详细病史及体格检查。2、辅助检查：放射检查：胸片（常规），CT等、肺功能、支气管镜、鼻咽喉镜检查、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养（可以明确或提示呼吸道感染病原，也可根据嗜酸性粒