创伤病人的麻醉PPT课件.ppt

严重创伤病人的麻醉,创伤病人的特点:复杂、变化快,麻醉风险极大由于严重创伤使病人生命，系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危，对麻醉的耐受差对麻醉要求高技术、药物、方法早期外科治疗是挽救生命的唯一有效措施,对病情严重程度进行评估术前采取相应治疗措施选用病人能承受的麻醉术和麻醉药麻醉全程必要的监测及其处理积极防治术后并发症,麻醉处理原则,第一节严重创伤病人的病情评估与病情特点,一、病情严重程度的评估,（一）为什么要进行评估？严重创伤病人由于损伤、疼痛、出血、休克、酸中毒、感染等因素的刺激、诱发神经内分泌反应，同时激活免疫和凝血等系统，引起机体代谢和器官功能的改变，造成机体内环境平衡失调，增加并发症，可加重病情，甚至导致死亡。,1.根据严重创伤病人的病情特点评估1)病情紧急；大出血，休克2)病情严重：复合外伤（肝脾破裂、骨折）重型脑伤3)病情复杂：年龄、并存疾病、病史不详,（二）如何评估？,1）ASA(AmericanSocietyofAnesthetists)分级2）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（GCS）3）创伤评分（TS）4）CRAMS评分5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估,2.评估方法,1)ASA评估分级,级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。0.06%-0.08%；级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.27%0.40%；级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82%-4.30%；级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80%-23.0%；级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.40%-50.7%；级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术,分级标准围术期死亡率,2)闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型格拉斯哥昏迷记分法（GCS）：进行伤情分型是根据病人睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分昏迷的标准：昏迷记分法（GCS）不能睁眼轻型：13-15分，意识障碍6h（排除药物，酗酒等因素）,3）创伤评分（TS）,TS=A+B+C+D+ETS=14-16存活96%A（昏迷评分）TS=1-3存活20ml，若低于20ml，提示血容量不足或肾功能不全早期尿颜色,5.动脉血气监测了解通气、氧合、酸碱平衡、电解质、红细胞压积、HB,低血压低氧血症处理,四、麻醉期间循环、呼吸管理,1.循环管理：做到以四点；1)维持良好的血压水平2)控制心律失常,3)支持心泵功能4)改善微循环,1.)维持有效的血容量及良好的血压水平表现在体温、尿量、血气及电介质正常或大致正常补充血容量酌量使用血管收缩药，维持血压,4.)改善微循环,采用适量的阻滞剂（补足容量）、东莨菪碱、肾上腺皮质激素等ECG:监测处理心律失常,2.)控制:充分供氧,控制心律失常,3.)支持:心肌保护,支持心泵功能:缺血性心肌损害药物、维护心泵功能,临床观察：呼吸浅快、呼吸困难,2.呼吸管理,缺氧（胸部伤、颅脑损伤）血容量严重不足1）SPO2监测2）PetCO2监测3)气道阻力监测,术中SpO2、PetCO2监测，并维持PetCO235-45mmHg，维持通气/血流正常血气分析值治疗,3）处理：维持呼吸：气管内插管、机械通气、全麻，有肺及支气管损伤患者更重要,第四节几种常见严重创伤病人的麻醉处理,一、胸部创伤病人,胸部损伤(Chesttrauma)：闭合性损伤开放性损伤,1.主要症状及体征：*胸痛肋骨、胸膜*呼吸困难损伤、疼痛、气管破裂*大出血血管、心脏、肺实质损伤,2.麻醉处理总的原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能,1）麻醉诱导,有血气胸者麻醉前必须置闭式胸腔引流在BP、HR、ECG、SpO2监测下静脉缓慢注入麻醉诱导药注意诱导平稳，避免呛咳,气管插管全身麻醉（复合麻醉）采用对呼吸、循环抑制轻微的麻醉药大出血，休克：输血补液，血管活性药肺实质损伤，心脏挫伤：限制输血输液量,2）麻醉维持,维护呼吸功能；胸脑复合伤、低氧血症良好的肌松作用：复合麻醉机械通气控制呼吸：适当的TV、MV肺保护监测SpO2、PetCO2、血气分析,二、腹部创伤病人的麻醉处理腹部损伤(Abdominalinjury)分为开放性或闭合性损伤：肝、脾、肠1.临床表现：严重时患者面色苍白，脉搏加快细弱、脉压变窄，血压下降甚至休克,2.麻醉处理原则：麻醉诱导及维持基本同胸科创伤病人的麻醉处理预防和治疗感染性休克防治多器官功能不全,三、挤压综合征病人的麻醉处理四肢或躯干严重创伤合并挤压综合征，是肌肉长时间受压，坏死组织释放毒素，引起全身中毒症状和脏器功能不全,临床表现：贫血、酸中毒、高血钾症、氮质血症麻醉处理应极为谨慎,麻醉处理基本原则：不影响肾功能*麻醉诱导：基本同胸科*严重创伤不存在休克：硬膜外*多发伤伴休克：复合全麻*感染性休克的防治*肾功能不全的防治*水、电解质平衡处理,特殊处理：1）补充血容量，适当成份输血，维持HCT不低于25%，血小板计数(BPC)在80109/L以上。2）中毒性休克3）监测血气、电解质,*有代谢性酸中毒者可用5%NaHCO3*高血钾症可用葡萄糖加胰岛素静脉缓滴*监测血糖,4）保护脏器功能,*保护肾功能：除维持稳定的血压外适当碱化尿液，静脉注射速尿等*凝血功能监测及处理,四、术后并发症防治,弥散性血管内凝血（DIC）(Diffuseintravascularcoagulation)可因严重创伤失血、感染、休克致血小板及凝血因子大量消耗纤维蛋白溶解活性亢进多脏器功能障碍和广泛严重出血,1.术后常见的严重并发症有：,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）(Acuterespiratorydistresssyndrome)低氧血症、肺损伤、肺顺应性改变呼吸困难加重、紫绀，致呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO2正常(I型呼衰)PaO260mmHgPaCO250mmHg(型呼衰)为高碳酸血症,急性肾功能衰竭（ARF）(Acuterenalfail