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文档简介

_高血压慢病管理实施方法1、 筛选患者（1） 纳入标准： 按中国高血压防治指南2015修订版确诊患者。 年龄18岁且70岁。 有一定理解能力，能够正确完成相关问卷调查者。 自愿参加本研究并签署知情同意书者。 扬州周边且3年内不会迁居别处者。（2） 排除标准 合并心脑肾等靶器官病变者。 精神障碍者。 聋哑及听力下降等沟通障碍者。2、 体检、建档详见附表。3、 全面评估确定风险级别及存在危险因素风险级别按低危、中危、高危划分。危险因素按首忧次忧循序排列，并区别高可变行为与低可变行为。4、 制定个性化管理策略（1） 行为管理（教育、激励、训练、营销） 进行集中讲座 目标层次：知晓信息信念认同态度向有利于健康转变采纳健康的行为及生活方式。注意：结尾要进行总结，强化疾病危害，帮助记忆健康行为，促进行为改变。对首忧高可变行为进行首先干预，促进改变，增强信心。而后进一步改变其他危险因素。建立微信群，前一周行为改变可以、不自然期，每日反馈饮食、运动、吸烟、饮酒等信息；2-3周进入行为改变的刻意、自然期，此期每日群里互动，以正面激励为主。3-6个月组织一次大型病友会，促进交流，巩固健康行为。（2） 治疗、用药管理 服药依从性管理 根据病情联系就医。（3） 定期随访检测疾病相关指标（4） 管理频次21天行为管理频次：第一天、前一周每天联系、第二三周间断联系，第21天上门随访1次。21天后随访频次：低危血压未达标者3周1次。 血压达标者3月1次。 中危血压未达标者2周1次。 血压达标者2月1次。 高危血压未达标者1周1次。（必要时联系就医） 血压达标者1月1次。其他指标监测：血糖、血脂、心电图等等正常者1年1次。5、 实施方案6、 随访、评价、及时调整管理方案，进入PDCA循环，周期3年。
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