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冠状动脉粥样硬化的手术以及护理,什么是冠状动脉？,是一组开口于主动脉根部，附着于心脏表面，营养心脏的动脉。,第一钝缘支回旋支对角支前降支钝缘支,动脉粥样硬化,定义,是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,分型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死的恐惧感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。,诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。,持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35min内逐渐消失，可数日或数周发作1次，或一日内发作多次。,缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解。,治疗,分为内科治疗与外科治疗内科治疗介入治疗球囊扩张支架激光血管成形术斑块旋切术斑块旋磨术,外科治疗,外科治疗的目的解除心肌缺血缓解症状延长生命预防心肌梗塞改善左室功能提高生存质量,要有良好较粗大的远端血管要有存活的心肌,外科治疗的局限性,CABG，冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术）在20世纪60年代起源于美国，经过近半个世纪的发展，整体手术治疗已经相当成熟。CABG的主要原理是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路（桥），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供OPCAB,Off-pumpcoronaryarterybypassgrafting,OPCAB非体外循环下冠状动脉搭桥术,术后的护理,循环系统,管道管理,呼吸系统,基础护理,循环系统的护理,血压监测,心功能监测,体温监测,肤色、皮温监测,CVP监测,心电图监测,一、心电图的监测重要,连续监测心率、心律变化常规术后立即作12导联心电图每天至少作一次12导联心电图连作三天监护仪选择II导联及时发现心肌缺血的心电图改变,心率：容量不足心动过速血管扩张剂补充容量措施受体阻滞剂最理想6080次/分,心律：心房颤动(atriafibrillation,af)最常见术中对心房的刺激容量不足手术创伤心肌缺血低血钾酸中毒心肌再灌注停用受体阻滞剂治疗可达龙150mgiv或450-600mg/50mliv泵入,血压监测,控制平均动脉压为7090mmHg，并保持平稳。收缩压低于80mmHg或降至原先值的2/3时属低血压，应结合意识、尿量、末梢循环的变化，予以相应的处理。血压最好控制在100-14060-90mmHg，合并高血压患者应控制在120-14080-90mmHg为宜。一般比术前血压低20-30术后血压高的患者应持续静脉泵入硝酸甘油（公斤体重*0.3mg50ml）或硝普钠（公斤体重*0.3mg50ml）。,血压低容量不足、心排血量低处理：正性肌力药物、缩血管、钙剂、强心剂血压高高血压病史、低温、躁动处理：镇静、降温、血管扩张剂血压波动血容量不足、心功能不全处理：补足血容量、充分镇静、改善心功能,心功能监测,1.密切观察病人的心率,控制病人心率在6080次/分2.查血气分析（q4h）病情变化及时检查和生化，维持血钾4.05.5mmol/L3.术后24h内严格严格监控液体输液、输血量及速度，准确记录输入液量，液体的总量以出量入量，种类以等渗液体为宜，特殊的血管活性药物以微量注射泵按要求泵入。,CVP监测,正常5-12cmH2O每30-60min测量一次，根据其变化了解右心功能和循环血量的情况，决定补液速度心功能好：积极补液，参照尿量及各种引流量心功能不好：注意补液速度，参照CVP值补什么：根据病人情况晶体：林格氏液、NS、GS、补充电解质胶体：血浆、白蛋白、成分血,体温监测,肤色、皮温的观察,密切观察病人皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况;特别是对于取大隐静脉的病人,注意观察足背搏动。取血管肢体的观察：1.加压绷带的松紧度2.观察肢体末梢的动脉搏动3.肢端颜色：苍白；发绀4.肢端温度5.肿胀程度措施：抬高，促进回流、观察局部伤口情况,呼吸系统的护理,气管插管的管理：患者气管插管时比较痛苦，躁动时气管插管易脱落、移动或滑入一侧支气管，而发生窒息或肺不张等意外，因此回室后应首先听诊双肺呼吸音、调整确定气管插管深度，妥善固定经鼻气管插管，每小时核实一次气管深度及双肺呼吸音情况，在清醒后到拔管前这一阶段适当固定四肢、镇静。,保持呼吸道通畅的管理,由于患者在气管插管期间不能自主排痰，加上上呼吸道失去了对吸入气体过滤、温化、湿化功能，导致痰痂形成，及时行气管内吸痰是协助患者排痰的有效、可行的方法，吸痰过程中，容易出现缺氧和支气管痉挛，吸痰的时机、持续时间成为关键。采用恒温32-35，持续呼吸道湿化予吸痰前后给予100%氧气吸入3min，首先吸净大气的痰液，必要时可在吸气时向管内注入1-3ml无菌化痰稀释液，用简易呼吸气囊胀肺3-5次，充分吸出分泌物，吸痰管插入的深度不宜超出气管插管，以免千万呼吸道粘膜损伤，吸痰次数根据呼吸道分泌物粘稠度、量而定，吸痰时间控制10-15s内；吸痰动作要轻柔、迅速，严格遵守无菌操作。,带机病人需同时记录呼吸机设定次数、实际呼吸次数和SaO2，Q30min停机带管病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h拔管后病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h每次需同时记录呼吸次数（平稳、急促、呼吸困难、深大、浅快、人机对抗、有无自主呼吸等）,管道的护理,心包、纵膈、胸腔引流管1.每隔15-30分钟定时挤压引流管1次，保持引流管通畅，当引流量多、色深红时要增加挤压次数，尤其是在使用止血药时，要防止凝血块堵塞引流，引起心包填塞。2.经常检查各接头是否漏气，随时观察引流液的量、色、质等，若成人大于100ml/h，引流液呈鲜红色,有较多血凝块，伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现，应考虑有活动性出血的可能，立即通知医师并配合处理。,尿管妥善固定，保持其通畅，并记录每小时的尿量，观察尿液色、量、质，防止逆流。尿量低于2ml/h.kg时，通知医生。,基础护理,术后患者身上布满各种管道和导联线，四肢行约束带约束，约束带应松紧适宜，接触皮肤的部分要平整无皱褶。做好晨晚间护理，及时去除胶布痕迹及消毒液残留痕迹，每2h对受压部位按摩1次，以上皮肤破损。每日两次口腔护理，以生理盐水雷棉球擦拭口腔，棉球不可过湿。同时观察口腔粘膜颜色、有无溃疡。每日两次会阴护理，及时清理排泄物，排便后以柔软湿巾擦干净。,心理护理,目的：患者患病后，由于生理功能的紊乱，大都存在情绪稳定性降低，暗示感受性增高，对自身行为控制能力降低等现象。因此，病人容易出现消极反应，心理护理的目的就是要通过美好的语言、愉快的情绪、友善的态度、优美的环境、使紧张的心理状态得到松驰，增强机体抗病能力。,实施：1.告知手术结果2.帮助病人缓解疼痛3.帮助病人克服抑郁反应4.鼓励病人积极对待人生,并发症的观察预防和护理常见并发症有：出血、心率失常、心率衰竭、低心排综合症、急性肾衰竭、感染、脑功能障碍。遵医嘱应用抗生素，预防感染。,神经系统的监护术后严密观察病人的意识、瞳孔、运动及感觉有无异常：对呼唤有反应且能遵医嘱做面部动作或活动肢体者，一般认为无严重的中枢神经系统损害；神志不清、烦躁者应考虑脑损害，可因脑血栓、气栓、脑血肿或硬膜外血肿，也可因脑缺氧引起。若出现定位体征应通知医师，同时做好开颅手术的一切准备,1.同体外循环心内直视手术术后护理，还应注意以下问题。2.冠心病患者的早期血细胞比容保持30%左右，不宜太高，由于搭桥血管早期水肿，血液粘稠度不宜过高。3.早期注意高血压情况，血压过高会增加心脏的后负荷，适当应用扩血管药物。4.术后早期可适当用硝酸甘油，防止冠脉血管痉挛，改善血供。5.凡心脏泵患者，在应用主动脉内囊反搏机时，延长舒张期，使冠状动脉血管得到足够的血供和氧供，应密切观察术