儿科急危重症识别及应急处理.ppt

儿科急危重病人的早期识别及应急处理,.,儿科病人特点,1.起病急，变化快，病死率高。2.无明确的主诉，检查不配合。3.需要仔细观察检查分析得到结论。4.人多事多：一个患儿N个家属5.医生感到紧张劳累，家属心情焦躁不安,目的,1.降低儿科病人的死亡率，减少后遗症，提高患儿的生存质量2.避免医疗事故,急危重症定义,指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,定义“六衰”,1、脑功能衰竭：如昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。,急危重症的早期识别,生命体征：“八征”体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜,10,血压BPbloodpressure,生命八征（1）,2,3,4,体温Ttemperature,呼吸Rrespiration,脉搏Ppulse,“八征”,1、体温（T）：正常值为3637.2；超过37称为发热低于36称为低体温,病理生理机制,发热,内源性致热原（endogenouspyrogen）,发热时相,体温上升期,高温持续期,体温下降期,稽留热,注意：高热惊厥,热度,低热37.338,中等度热38.139,超高热41以上,高热39.141,2.心率(HR),各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,心率,正常听诊：心音有力心律整齐未闻及杂音,心动过速：婴儿160/min幼儿140/min儿童120/min,原因1.生理性运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神经兴奋而使心率增快。2.病理性各种感染、发热、贫血、缺氧、脱水、休克，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率增快。3.药物性应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)及麻黄碱类药等，心率可不同程度增快。,心动过缓：婴儿100次/min16岁80次/min6岁60次/min见于心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高,3.呼吸(R),肺通气,肺换气,血管,肺通气,肺换气,血管,3.呼吸吸呼比：一般1：1.5-2,各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,注意：呼吸频率深度节律的改变,（1）吸气性呼吸困难：气道阻塞-喉、气管、支气管的狭窄或阻塞喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-吸气时：“三凹征”,（2）呼气性呼吸困难支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎特点：呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音、哮鸣音。,（3）混合性呼吸困难,肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能。呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系统性疾病,4.血压,动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系,可反映心脏的后负荷,心肌耗氧量和做功,周围组织和器官的血流灌注情况等,是判断循环功能的有用指标,新生儿：大约70-50/30-40（毫米汞柱）1岁以内小儿：收缩压=月龄2+68（毫米汞柱）1岁以上小儿：收缩压=年龄2+80（毫米汞柱）舒张压舒张压=收缩压的2/3小儿血压高于以上标准20mmhg为高血压，低于以上标准20mmhg为低血压,儿童高血压发病率为1260%为肾性高血压急性低血压注意休克,休克（Shock）,系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征儿科特别注意：感染性休克和过敏性休克,分类,临床特点分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正休克抑制期,休克代偿MODS,33,皮肤粘膜skin可直肠灌注优点：见效迅速（13内见效），对85%90%发作有效缺点：维持疗效短暂（1/21小时），特异体质性可抑制呼吸,惊厥的急救,苯巴比妥钠（鲁米那）：510mg/（kg次），肌注或静推,肌注2030分钟、静注510分钟见效安定+苯巴比妥钠咪达唑仑：0.20.3mg/kg，最大不超过10mg，静推10%水合氯醛：0.5ml/kg（50mg/kg），口服或灌肠,小儿心肺复苏,心肺脑复苏的概念,心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebralresuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭、心跳呼吸停止时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。,儿科“生命链”,Step1:加强预防(Prevention)Step2:及早心肺复苏(EarlyCPR)Step3:及早求救(EarlyEMS)Step4:及早高级生命支持(EarlyALS)有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率,儿科心肺复苏的内容,儿科基本生命支持：PBLSpediatricbasiclifesupport儿科高级生命支持：PALSpediatricadvancelifesupport儿科持续生命支持：PPLSpediatricprolongedlifesupport,儿科基本生命支持：PBLS,pediatricbasiclifesupport,PBLS的概念,时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分钟内给予PALS，可获得较高的复苏成功率。定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前。,PBLS的程序,2010指南:NEW!CABDEs的复苏程序,观察、评估、干预、再评估的过程2005年指南ABCDEs的复苏程序-A:开放气道Airway-B:呼吸支持Breathing-C:心脏按压Compressions-D:电击除颤Defibrillation-E:重复评估Evalution,有效的胸外心脏按压,2005指南,“用力按压”：按压幅度约为1/31/2胸廓厚度“快速按压”：按压频率约100次/分（新生儿120次/分）胸廓按压过程中应尽量减少按压中断保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,NEW!2010指南,“用力按压”：按压幅度至少1/3前后径大约5厘米“快速按压”：按压频率至少100次/分（新生儿120次/分）（a类）胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，尽可能将中断控制在10秒以内保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,医务人员每2分钟交换一次按压职责,胸外心脏按压方法,新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米2010NEW!,胸外心脏按压方法,婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线点下一横指），两个手指，下压至少1/3胸廓厚度，大约4厘米。2010NEW!,建议：,一般按压频率至少100次/分（新生儿120次/分）按压和松弛时间为1：1控制按压停止时间10秒，停止按压将会降低冠状动脉的压力无论氧合和通气情况如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即进行按压2010NEW!,2010NEW!,按压通气比：1人进行成人心肺复苏：30:22人进行成人心肺复苏：30:21人进行儿童心肺复苏：30:2（b类）2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1）新生儿复苏：3：1,CABDE-A,A:airway开放气道,开放气道：压额-抬下颌法（a类）,一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸用其余四指将下颌向上前轻轻抬起注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,CABDE-B,B:breathe建立呼吸