乳酸在心脏重症患者中的价值.ppt

乳酸在心脏重症患者中的价值,背景,心脏重症是病人群体最大，资源最多的一个有显著特点的亚专科。心血管病占疾病死因(40%)，心脏重症患者每年达3000万之多，包括原发心脏病严重到影响生命的心功能不全、原发心脏病同时合并其他脏器的功能障碍，以及各种介入手术后、心脏外科手术后集中看护。,急性冠脉综合征急性心力衰竭，心源性休克心脏骤停,乳酸简介,乳酸由丙酮酸还原而成，是葡萄糖无氧氧化的代谢产物，近年来，关于乳酸的研究逐渐成为临床医学热点，血乳酸水平升高，尤其是血乳酸的动态变化与危重患者的预后密切相关。,乳酸生成与代谢,生成:骨骼肌，脑，肺，心脏。人体每天每公斤体重大约产生20mmol的乳酸。消耗：包括乳酸循环（在肝脏和肾脏里通过消耗ATP生成葡萄糖（糖异生），以及肝脏、肾脏、肌肉、心脏、大脑以及其他组织中的三羧酸循环和氧化磷酸化（丙酮酸被氧化为二氧化碳和水，并产生ATP）,血乳酸水平升高,乳酸生成过多乳酸清除不足,生成清除,乳酸生成过多,1.氧供不足：全身局部微循环紊乱2.应激致高儿茶酚胺血症：Na+-K+-ATP酶激活糖酵解增加,乳酸清除不足,1.肝功能衰竭2.肾功能衰竭,高乳酸血症Hoekstra,M.;Nijsten,M.W.;vanderHorst,I.C.;vanPelt,L.J.;Jessurun,G.A.;Jaarsma,T.;Zijlstra,F.;vandenHeuvel,A.F.,ClinicalcorrelatesofarteriallactatelevelsinpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctionatadmission:adescriptivestudy.Criticalcare(London,England)2010,14(5),R164.,前瞻性，观察性研究1,176名诊断为STEMI并行急诊PCI的患者股动脉置管后抽取血标本测量乳酸主要结局终点:30天全因死亡,与乳酸升高相关的是hypotension,higherheartrate，TIMI-flow0to1,diabetesandnon-smoking,Forpatientswithlactatelevels4.0mmol/L，mortalityshowedamarkedincrease,Thedifferencesinsurvivalweresignificant(P.001),乳酸水平与患者30天死亡率独立相关,乳酸&AHF,回顾性，观察性研究最终纳入237名因急性心衰住院的患者（排除心源性休克和临床上明显的低灌注状态）主要终点事件：1年全因死亡,Distributionoflactatesinthestudypopulation(n=237).,103(43%)patientshadelevatedlactateconcentrations(2mmol/L),入院AST，ALT水平与Lactate水平呈正相关,多元回归分析提示，乳酸升高组死亡风险是对比组的2.7倍,乳酸&CS,CardShock研究219名CS患者主要终点：院内死亡,乳酸与心源性休克患者院内死亡独立相关,preVA-ECMO时测得的乳酸可作为使用VA-ECMO的休克患者90天死亡的预测因子,PirozeM.Davierwalaetal.TemporalTrendsinPredictorsofEarlyandLateMortalityAfterEmergencyCoronaryArteryBypassGraftingforCardiogenicShockComplicatingAcuteMyocardialInfarction.Circulation.2016,乳酸与院内死亡相关,乳酸与长期生存率相关,乳酸&CardiacArrest,Associationoflactatelevelswithoutcomeafterin-hospitalcardiacarrest,乳酸清除率,乳酸清除率=（复苏前乳酸浓度-复苏后乳酸浓度）/复苏前乳酸浓度X100%可反应组织灌注的改善，病情好转,乳酸清除率&重症,纳入了15篇关于乳酸清除率与重症患者死亡关系的研究,各研究主要集中在ICU的人群，对乳酸清除率的分组不一,高乳酸清除率组患者的死亡风险较低乳酸清除率组下降62%,乳酸清除率作为重症患者复苏指标,一项随机对照研究300名患者，随机分入不同复苏目标的两组（lactateclearance10%；ScvO270%）；对比两组终点事件发生率主要终点事件：院内死亡,两组死亡率，住院天数，多脏器衰竭的发生等无明显差异,李腾等人进行了一项Meta分析，评价早期目标乳酸清除率对严重脓毒症或脓毒性休克患者的治疗作用，最终纳入5篇RCT，包含860例患者。结果表明早期目标乳酸清除率治疗可以降低严重脓毒症或脓毒性休克患者的28天病死率(RR=0.73，95%CI:060-088，P0.01),乳酸清除率作为早期复苏目标的研究主要集中在感染性休