合理选用强心药物石.ppt

合理选用强心药物,强心药物：即正性肌力药，能选择性增强心肌收缩力。临床上主要用于治疗充血性心力衰竭。,一、强心药特点及其分类,特点：结构差别大，作用机制各不相同。分类：强心苷类：地高辛受体激动剂：多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农钙增敏药：左西孟旦,二、强心甙类,药物分类慢效洋地黄毒苷口服中效地高辛口服速效去乙酰毛花苷（西地兰）静脉速效毒毛旋花子苷K静脉,地高辛是强心苷类药物的典型代表从紫花洋地黄叶中提取得到,作用机理,抑制心肌细胞膜、肌浆网膜的Na-K-ATP酶胞内Ca+2、细胞内K+）强心氧耗抑制迷走神经传入纤维膜上的Na-K-ATP酶通过心血管运动中枢(心)交感神经兴奋性、(心)副交感神经兴奋性心率（拟迷走神经样作用），阻力血管扩张氧耗、传导性、窦房结自律性，大剂量时异位自律性、有效不应期抑制肾脏的Na-K-ATP酶肾小管对Na+的重吸收、肾素分泌利尿、降低心脏后负荷,电生理特性窦房结:自律性，PP间期房室结:传导减慢，ERP，PR间期浦氏纤维:自律性，T波压低甚至倒置。ST段降低呈鱼勾状，QT间期,地高辛药代、药动学,口服吸收迅速而完全，生物利用度高达90%以上服药后1h血浆药物浓度达峰值，经4h达显效，612h达峰效应血清治疗浓度1525ng/ml，血浆蛋白结合率达97%主要经肝微粒体酶代谢消失，消除半衰期一般为47天由胆汁排出，再循环后，由尿排出,地高辛安全范围小，有效剂量与中毒剂量接近，必要时需加强血药浓度监测治疗量:兴奋迷走神经中的副交感神经，轻度抑制Na-K-ATP酶,使胞内Na、Ca2中毒量:重度抑制Na-K-ATP酶,使胞内K，引起各种心律失常，尤其是传导阻滞伴各种快速性心律失常对房室结的抑制作用强于窦房结对左心室的强心效果优于右心室，对扩大心室的强心效果优于非扩大心室,注意,不良反应1.胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛2.神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊、色视障碍（黄、绿视）3.心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等,0,1,2,3,4,Na+,Ca2+,K+,K+,正常心肌电生理,Na+,K+,Na-K-ATP酶,EXCHANGESITE,Na+,K+ATP酶,Ca2+,Na+,K+,Na+,Ca2+,地高辛,地高辛作用机制,0,1,2,3,4,强心甙,-80,-40,-60,-20,0,mv,正常,临床应用,1.CHF按病因并发症对CHF伴房颤疗效最好,对高血压、先天性心脏病所致CHF疗效较好继发于严重贫血、甲亢及维生素B2缺乏者较差肺心病、心肌炎引起的CHF，疗效差且易中毒二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎的CHF无效，但如果合并快房颤也可应用,2.治疗房颤、房扑及阵发性室上性心动过速,房颤,抑制房室传导,心室率,房扑,强心苷,缩短ERP,房颤,抑制房室传导,心室率,洋地黄毒苷,地高辛,有效浓度,中毒浓度,15,45,0.5,3.0,30,ng/ml,2.5,无效浓度,中毒预防,剂量个体化,血药浓度监测,正确选用药物和制剂,注意病理状态、肝肾功能,避免诱发因素如低钾、高钙、低镁、缺氧等,警惕中毒先兆症状如室性早搏、窦缓、色视障碍,及时诊断心电图、症状、血药浓度,中毒治疗,补钾,轻者口服,重者静滴,过速型：苯妥英钠、利多卡因,严重中毒地高辛抗体：每80mg能拮抗1mg地高辛,过缓型：阿托品,3给药方法,传统给药方法:先给全效量即“洋地黄化”，而后逐日给予维持量每日维持量疗法:逐日给予地高辛,经67天就能达到稳态血药浓度,可明显降低中毒发生率,西地兰,速效强心药，作用快而蓄积性小，治疗量与中毒量的差距大于其他强心甙类口服在肠中吸收不完全、不规则，服后2小时见效，经3-6日作用消失急性心肌炎慎用，急性心肌梗塞患者在心室率特别快的情况下可以少量静脉给药,强心苷类禁忌症,任何强心甙制剂中毒室性心动过速、心室颤动梗阻性肥厚型心肌病(若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑)预激综合征伴心房颤动或扑动,儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺、非儿茶酚胺类：异波帕胺、扎莫特罗作用机制：该类药物均通过与受体蛋白结合改变胞膜内cAMP/cGMP比值调控离子通道功能产生相应细胞功能,三、受体激动药,1.儿茶酚胺类,儿茶酚胺是一种含有儿茶酚和胺基的神经递质。包括多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素及其衍生物儿茶酚胺由节后神经元及肾上腺髓质嗜铬细胞分泌；异常情况下由嗜铬细胞瘤分泌肾上腺髓质是节后神经元转化而成的内分泌细胞，即嗜铬细胞。肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，血液中二者比例为4:1去甲肾上腺素在中枢神经系统内分布广泛，肾上腺素含量较少多巴胺主要集中在锥体外系部位，也是一种神经介质,1.1多巴胺,神经系统中的一种神经递质，和情欲、感觉有关，传递兴奋及快感信息，与上瘾行为有关。现正在研究用于治疗某些脑部疾病血液系统中的一种血管活性激素，难过血-脑脊液屏障兴奋、1受体，对2受体作用较弱，同时也作用于肾脏和肠系膜血管、冠状动脉的多巴胺受体小剂量静脉泵入主要兴奋多巴胺受体。中剂量主要兴奋1受体。大剂量主要兴奋受体缩血管作用优于异丙肾上腺素；增加心排血量方面优于去甲肾上腺素；增加尿量方面优于异丙肾上腺素及去甲肾上腺素因其作用广泛，临床应用广泛,1.2肾上腺素,主要分布于血液中，是一种主要的应激激素，也称副肾直接兴奋肾上腺素和1、2受体兴奋支气管平滑肌2受体解痉；抑制过敏介质的释放平喘；抑制血管内皮通透性增高，促进黏液分泌和纤毛运动，促进表面活性物质合成和分泌兴奋支气管黏膜血管受体，可导致黏膜水肿和充血加重兴奋心脏1受体，可使心肌收缩力加强，心率加快兴奋2受体还能增加基础代谢、升高血糖、散瞳等作用作用广泛而强大，但因其不良反应较多，目前临床上仅用于心脏骤停的抢救、过敏性休克及严重支气管哮喘氯丙嗪、酚妥拉明及氯仿、环丙烷麻醉时所致低血压均忌用,1.3去甲肾上腺素,神经系统内的主要递质。血液中的血管活性激素强烈的受体激动药，对1受体作用极弱，对2受体几无作用因其升压作用，可能引起反射性兴奋迷走神经，使心率减慢，心收缩率减弱由于血管强烈收缩，使外周阻力增高，故心输出量不变或下降大剂量也能引起心率失常，少见由于很难通过血脑屏障，几无中枢作用不宜皮下或肌内注射感染性休克致高排低阻型休克时仍首选,1.4去氧肾上腺素及间羟胺,均为人工合成拟肾上腺素药主要兴奋a受体，升压作用比去甲肾上腺素弱而持久对肾血管的收缩作用较弱，故引起肾功能衰竭症状较少注意：去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺无强心作用或极弱,1.5异丙肾上腺素,为一种人工合成的受体激动剂主要兴奋心脏1受体，对正常起搏点的作用比对异位起起搏点的作用强兴奋2受体，主要是使骨骼肌血管扩张，对肾、肠系膜、冠脉血管也有较弱的扩张作用，脉压变大兴奋支气管平滑肌2受体，作用强于肾上腺素。且异丙肾上腺素不收缩支气管黏膜血管临床上主要用于治疗支气管哮喘、心源性休克、完全性房室传导阻滞、心搏骤停易引起心律失常，但较肾上腺素少；可透过血脑屏障，引起中枢兴奋症状,1.6多巴酚丁胺,人工合成的受体激动剂，主要作用于1受体，对2及受体作用微弱大剂量时，可降低外周血管阻力促进房室结传导治疗心力衰竭尤其是慢性心力衰竭疗效比多巴胺好。其正性肌力作用比洋地黄强口服无效。静脉注入1-2分钟内起效，10分钟后达高峰，持续数分钟。半衰期约为2分钟，在肝脏代谢成无活性的化合物，主要经肾脏排出临床主要用于心源性休克,儿茶酚胺分子式,多巴胺,去甲肾上腺素,肾上腺素,2.非儿茶酚胺类,异波帕胺：新合成的非儿茶酚胺类选择性1受体激动药。口服有效，静脉给药后，其正性肌力作用大于正性频率作用，不影响动脉血压。临床用于中、重度心力衰竭，对各种（急性心肌梗死所致）泵衰竭的疗效可能优于异丙肾上腺素，但也有心率加快与心悸不良反应扎莫特罗；具有选择性1受体部分激动和独有的双重保护作用的非儿茶酚胺类药物。当交感神经张力低下时，它激动1受体；而当交感神经功能增高时它抑制1受体,磷酸二酯酶（PDEs）能特异性地以3,5-环核苷酸为底物,催化细胞内的cGMP和cAMP水解生成相应的无活性的5-核苷酸cAMP和cGMP浓度的调节主要由腺苷酸环化酶、鸟苷酸环化酶的合成和磷酸二酯酶水解之间的平衡决定磷酸二酯酶抑制剂能抑制细胞内的cAMP水解，其家族成目前发现有10余种。PDE3抑制剂用于心衰的治疗，如：米力农；PDE4抑制剂用于呼吸道炎症的治疗，如：咯利普兰；PDE5抑制剂用于男性勃起功能障碍的治疗，如：西地那非（伟哥）,四、磷酸二酯酶抑制剂,PDE3抑制剂有氨茶碱，氨力农、米力农、依诺昔酮、伊马唑呾等，本类药物均有强心、扩冠、利尿作用。氨茶碱已主要用于呼吸系统疾病的解痉治疗米力农作用较氨力农强20倍，短期疗效优于地高辛；长期使用疗效差，不良反应增多不良反应较氨力农少见米力农近80%以原形经肾排出，故肾功能受损时，用量应适当减少依诺昔酮治疗中重度CHF疗效与米力农相似，不作长期口服用,五、Ca2+增敏剂,钙增敏剂是一类新的强心药物，通过增加心肌收缩蛋白对Ca2+的敏感性来发挥强心作用，克服了传统强心药增加心肌耗氧量和细胞内钙超载等缺点左西孟旦是钙增敏剂类中第一个上市品种。盐酸椒苯酮胺：我国自主研发的一种该类新药左西孟旦作用机制：1.主要与肌钙蛋白C结合，起到钙离子增敏作用：不增加细胞内钙浓度和心肌耗氧量，且不影响心肌舒张功能；2.磷酸二酯酶抑制作用：在浓度较高时；3.促进ATP依赖的钾通道开放，致血管扩张：能够扩张心、肺、脑血管等；4.