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临床实习中必须关注的问题,护理工作中的法律问题护理文书规范护理职业安全防护外科实习的特点,一、护理工作中的法律问题,护理工作的法律风险,护理工作是一种高风险的职业，与患者接触更为密切，经常要直接面对患者和家属。护士必须增强法律意识，遵守国家的法律法规，规范护理行为，既要尊重和保护患者的权利，同时学会用法律保护自己的合法权益，以确保护理的安全性。,中华人民共和国护士管理办法-护理人员执业资格,护士系指取得中华人民共和国护士执业证书并经过注册的护理专业技术人员。注意：未经护士执业注册者不得从事护士工作。护理专业在校生进行专业实习，必须在护士的指导下进行。,实习中应当注意：,护生在实习中不负法律责任，但在毕业后走上工作岗位就必须对自己的行为负责。在具体工作中，应注意培养法律意识对其今后的职业生涯有着重要影响。,明确病人受法律保护的各项权益,病人享有以下权利生命健康权、知情权、安全权、隐私权、求偿权、受尊重权、获取知识权、选择权、监督权，病人有权复印病历等。应充分认识病人享有的权利，从病人的角度和利益方面去努力维护好病人的权利。,明确病人受法律保护的各项权益,实习中学会与患者沟通交流学会跟病人说话在与病人的交流中建立友好的护患关系。耐心解释，换位思考，做到“以病人为中心，病人至上”。为病人提供护理服务时征求病人的意见，取得配合，减少护患冲突。,护理工作中潜在的法律问题,1.患者方面的因素2.社会的因素3.医疗单位条件与护理人员的因素,1.患者方面的因素,不理解和配合医院的治疗与护理对医院工作流程的不理解，例如：拒绝服药，拒绝吸氧，拒绝测量生命体征等。不遵守医院规定，擅自回家，病情发生变化而不能及时发现和救治；患者家属不配合，对生活不能自理的患者拒绝请陪护，发生患者在如厕或病区活动时不慎跌伤等。告知制度落实显得尤为重要（包括护理告知如：防跌倒、防走失等）,2.社会的因素,媒体对医疗卫生界不良、不实报道或夸大报道对医护人员的理解和信任度降低表现为：对医疗费用问题存在很多异议；就医时对医疗、护理服务不理解或稍有不满立即引起投诉和纠纷。医护人员与病人的沟通显得非常重要,3.医院环境和护理人员的因素,1.目前医院服务条件、医疗水平和护理专科技术有待提高：患者对医院和医护人员的期待较高，与现代医学条件、医护人员的专业服务意识和专业水平等不能对等。例如：新入院病人家属向护士要手纸。2.护理人员配备不足：护士仅注重执行医嘱，忽视了观察病人病情变化、生活照顾、心理护理和康复指导、与病人的沟通、交流。,护理实习中如何做好防范措施？,护理实习的要求,认真实习，培养对护理工作的兴趣，按照实习大纲的要求。在带教老师的指导下进行实习。重视护患沟通，满足患者需要。严格遵守医院规章制度、劳动纪律、请假制度和各项操作规程，确保护理服务质量。,护理实习的要求,勤学多问、正确执行医嘱，坚持“三查七对”。一旦发生差错，绝不掩饰。尊重患者，认真履行告知制度，加强护患沟通明确职责范围，不越权，不感情用事,二、临床护理文书规范,临床护理文书的概念,临床护理文书是护士对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。,病历书写基本规范的规定,护理病历作为客观资料，只要患者提出申请，医院就得提供给患者复印。完整的护理记录资料是具有重要法律依据的文件。如果护理文件有涂改、编造、缺失等，将会承担相应的法律责任。,对护理记录的基本要求,1.记录内容要求完整、真实、及时、书写整洁、术语确切、不得涂改。2.内容必须客观、真实地反映病情变化和治疗、护理过程。3.按规定的内容及格式书写。4.不可随意删改，上级对下级的记录进行审阅、修改时应当注明修改时间并签名。5.在记录上签名及注明记录日期。,与护理工作关系密切的病历资料,体温单长期、临时医嘱单护理记录单监护记录单器械、辅料清点记录单（手术室专用）,护理记录,护理记录是指对病人住院期间护理过程的经常性、连续性记录。内容主要包括：入院、手术、特殊治疗、病情变化、出院等病情观察情况、护理措施和效果。以及向患者交待的注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。,转科,注意：1、床边交班时，需要交待的护理注意事项应在记录中体现，如皮肤情况等。2、护士交班、病情讨论时不要面对病人谈论病人的治疗3.不可指责他科的不是(或护理不当)切记！,手术前后护理记录,（1）术前护理记录：重点记录对病情的观察、术前准备情况、术前向病人交待的注意事项、术前用药和特殊病情变化等。（2）术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等。,抢救记录,2）抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、效果等。记录时间应具体到分钟。,死亡记录,死亡记录主要包括病情演变、治疗护理经过、临终抢救经过、死亡时间（具体到小时、分钟）。注意：死亡时间记录须与医生记录的时间保持一致。,护理文书书写要求小结：,一、护理记录是重要的法律文书，是护理技术水平的体现，护理内涵，是处理医疗纠纷的法律依据.二、护理文书资料是客观的资料，是对患者病情和治疗、护理的直接描述，不加个人分析和判断。,护理文书书写要求小结：,三、护理行为是护理记录的基础三个随时：有问题、病情变化、特殊检查、用药、手术随时记录。三个重点：客观事实、护理行为、做过的事情。注意：特殊告知病人的内容须记录。实习记录必须由带教老师审核签名！,三、护理职业安全防护,护士的职业暴露分四类,生物危害化学危害物理危害心理危害,护理职业防护对策,标准预防,认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。,标准预防的措施,洗手：洗手是预防病原微生物污染，控制疾病传播的最经济、最有效的措施之一。手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套。面罩、护目镜和口罩：,七步洗手法,面罩、护目镜和口罩,生物危害的防范,WTO提出了：避免受到针头和其它锐利物体的损伤避免接触开放的创口和粘膜避免通过污染器械的传播防止血液或其它液体外溢到身体表面对废弃物作出妥善处理同时要求所有可能接触病人血液的员工在培训期就应该系列乙肝疫苗免疫注射,防针刺：护理人员严守下列守则,绝对不要将针罩罩回针头针头或锐器在使用地立即被扔进锐器箱中,锐器损伤处理原则,立即从近心向远心端挤压受伤部位,使部分鲜血排出，相对减少受污染的程度用流动的自来水和消毒肥皂清洗碘酒等皮肤消毒涂擦等伤口处理意外损伤报告，根据医院规章和程序处理,普遍性预防措施,当接触病人的血液、体液、粘膜或破损的皮肤时一定要戴手套每次操作完毕或每次脱下手套时要彻底洗手手术和接生过程中使用障碍法来保护眼睛、鼻子、嘴和皮肤，如戴双层手套、穿防水衣、戴面罩等严格执行清洁、无菌技术和隔离制度,墨西哥甲型H1N1确诊隔离病房,二、化学危害,抗肿瘤药物的配置工作环境：在专门的配药室，层流操作台上进行。人流较少，保证空气流通。,南韩：细胞毒药物配置,澳洲,病房护理人员防护,加药或输液结束拔针，须戴手套进行。如不慎将药液溅到皮肤或眼里，应立即用肥皂水或生理盐水彻底清洗。护士处理化疗患者的分泌物、呕吐物、排泄物时须戴手套。,四、外科临床护理实习,开始接触手术病人,给你一些实习小小的建议：尽可能跟踪一个（或多个）完整的手术病例的围手术期全程护理关注各专科多发病、常见病的护理特色由专科的（医护）操作一定主动要求观摩别忘记：老师总是喜欢勤奋的学生,各专科常见病、多发病,普外：消化道肠道疾病、胃肠道肿瘤、肝胆疾病、甲状腺疾病、乳腺疾病等。泌尿外：肾脏疾病、前列腺疾病、结石症、泌尿系肿瘤、尿道疾病胸外：肺、食道疾病、纵隔疾病、胸外伤