胰腺横断伤.ppt

,胰腺损伤的诊断与治疗,普外二科,胰腺的解剖,胰腺损伤的AAST分级,级：胰腺轻微的挫伤或表浅的撕裂伤；级：胰腺有明显的挫伤或撕裂伤；级：主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉左侧的远端胰腺；级：主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉右侧的近端胰腺；级：胰头遭到广泛性撕裂性破坏，常有胰十二指肠合并损伤。,胰腺损伤的临床特点,单独胰腺损伤发生率低（0.2%4%），常由于上腹部遭受瞬间的作用力，如方向盘伤、自行车把伤。常合并其他脏器损伤（30%40%），常见的有肝、脾、十二指肠等。胰腺损伤的症状和体征不典型，常被其他器官损伤的表现所掩盖。总死亡率高（9%34%），主要原因是损伤其他腹腔脏器所致的大出血以及脓毒血症。,胰腺损伤的诊断,临床表现为急性胰腺炎的特点。典型的临床三联征是上腹痛，白细胞增高，血清淀粉酶水平增高。发病率逐年上升发病率逐年上升发病率逐年上升发病率逐年上升,结果,术后共发生胰漏5例，4例胰体尾切除者3例术后出现胰漏，延迟拔管，1例胰肠吻合术后出现胰瘘合并感染，多次穿刺置管冲洗、吸引等保守治疗治愈，1例胰胃吻合胰漏于术后6周痊愈出院。病人均痊愈出院，无死亡病例。,讨论一,诊断,讨论二,治疗,讨论三,胰瘘的防治,讨论,讨论,3.1,诊断,胰腺位于腹膜后，横于脊柱之前，胰腺损伤常系上腹部强力挤压，暴力直接作用于脊柱所致，损伤部位常在胰颈部。当胰腺损伤而后腹膜保持完整时，出血和胰液渗出局限在腹膜后，损伤早期症状和体征均不典型，有时仅有腹胀、腰痛而无腹膜刺激症状，尤其是合并其他腹内脏器损伤时，症状常被掩盖，因此术前不易诊断。因此，本病的诊断应注意以下几点：暴力作用于上腹部。血、腹腔穿刺液淀粉酶升高。腹部CT扫描显示胰腺实质不均匀或连续性中断，相应部位有混杂密度的团块状影并有腹腔内或腹膜后积液，脾静脉与胰体间有液体分隔，左肾前筋膜增厚，腹膜后血肿等。,讨论,3.1,诊断,CT是判断胰腺损伤最有价值的检查，对诊断有较大的帮助，但对判断有无主胰管断裂有一定的局限。ERCP可显示主胰管有无断裂、梗阻等，对诊断胰头颈部横断损伤价值很大，但此类患者往往病情严重，不能接受此种检查，MRCP可作为ERCP的替代检查。结合受伤史、体检和影像学检查，对伤者及早行剖腹探查是诊断胰腺横断伤的首选方法。,讨论,3.2,治疗,在手术探查中，发现网膜囊内出血，胰腺表面及胰腺周围的血肿时，要高度怀疑胰腺损伤，必须进行全面的探查，除了探查损伤的部位和程度外，重点要弄清有无主胰管损伤或断裂，以便选择合理的处理方式。对胰头颈部横断伤（型）的手术治疗方法有多种：胰腺次全切除术，即切除损伤远侧胰腺组织，近侧缝合结扎。近侧缝扎胰腺、远侧与空肠行Roux-Y吻合（Letton和Wilson式手术）或游离空肠袢分别与胰腺两端吻合（Jones式手术）。胰胃吻合。胰管端-端吻合。一般认为,如胰尾部横断,可行胰远段切除。如有可能,尽量保留脾脏。,讨论,3.2,治疗,如胰腺颈部或体部横断,则不可轻易切除胰体尾,因切除胰腺70%,有可能发生胰腺功能不足。我们认为，应根据胰腺损伤的具体情况来选择术式。胰头颈部断裂若伴有胰体尾部严重挫伤者，宜行体尾部切除、胰头侧断端缝合修补术。如病情和技术条件允许，可保留脾脏，避免无辜性脾切除，同时伴有脾脏损伤则可同时行脾切除术。远侧端胰腺是行胰空肠Roux-Y吻合还是胰胃吻合？采用Letton和Wilson式手术或Jones式手术，虽能较好保留胰腺组织,但由于胰肠两者有时口径相差太大,加之肠壁较薄,血运偏差,操作相对复杂,并且胰肠吻合后胰酶易被肠液激活而影响吻合口愈合,促使胰瘘发生。,讨论,3.2,治疗,一旦发生胰肠吻合口漏，胰液则被肠液激活，具有强大的刺激性，能腐蚀周围组织，常有致命的危险。而胰胃吻合术无上述不利因素,可有效避免胰瘘的发生，最大限度保留胰腺,避免胰腺功能不足发生。本组1例胰头断裂合并十二指肠降段内侧1/2周径肠管破裂，考虑胰腺断面整齐，十二指肠裂口修补困难，行胰头侧断面缝合，远侧端空肠Roux-Y吻合并附加十二指肠憩室化和胆总管T管引流，病人恢复顺利。,讨论,3.3,胰瘘的防治,胰瘘是胰腺损伤手术后常见的并发症之一。本组5例术后发生胰瘘，其中4例发生在胰头侧断端的胰漏，由于没有消化液的激活，腐蚀性不强，引流量每天仅数毫升或十数毫升，通过延长拔管时间，更换引流管等措施，瘘口最终闭合。1例胰肠吻合口漏者术后引流混杂肠液，继发感染且不易局限，通过多次多处穿刺置