胰腺良性肿瘤.ppt

胰腺囊性肿瘤诊断和治疗,WHO胰腺肿瘤分类中的囊性肿瘤,常见的胰腺囊性肿瘤,浆液性囊性肿瘤（SCN）黏液性囊性肿瘤（MCN）导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）,共性,发病率低发病隐匿症状不典型缺乏特异性的诊断方法容易误诊，贻误治疗时机,胰腺囊性肿瘤,1978年，CompagnoandOertel首先将胰腺囊性肿瘤分为SCN和MCN1982年，Ohhashi首先报道了4例起源于胰腺大导管的恶性肿瘤，称之为“胰腺产黏液癌”，1996年，WHO命名为IPMT,2000年修订版命名为IPMN胰腺囊性肿瘤仅占胰腺肿瘤的510%,Only40SCApatientsweremanagedsurgicallyovera55-yearperiodattheMayoClinic（19462001）Only84MCTpatientsweremanagedsurgicallyovera57-yearperiodattheMayoClinic（19432000）37年间我院收治胰腺囊性肿瘤15例（19581995）,秦净.中华消化杂志,1997,SarrMG.SurgClinNorthAm2001,SarrMG.AnnSurg2000,wehadencountered18PCNsduringan8-yearperiod(1988to1996).However,duringthepast8years(1997to2004),thenumberhasincreasedby5-fold(92PCNs)Wehadencountered208IPMNsduringa14-yearperiod(1992to2005)2001年2010年我院共收治PCN212例,BrianK.P.(SingaporeGeneralHospital).TheAmericanJournalofSurgery2006,SchnelldorferT,SarrMG.ArchSurg2008,临床表现,胰腺囊性肿瘤,SCA和MCN多见于女性SCA女男为31MCN女男为201无特征性，如隐痛，饱胀，黄疸，腹块等IPMN多发于老年人，男性多于女性1015IPMN有急、慢性胰腺炎的症状近1/3IPMN有原发胰腺外脏器的恶性肿瘤近1/3PCN偶然发现（asymptomaticincidentalomas）,病理特征和生物学特性,浆液性囊腺瘤（SCA）,多见于头颈部囊壁衬以富含糖原的扁平或立方上皮细胞微囊型占多数，呈蜂窝状，液体多清亮寡囊型则可见直径大于2cm的囊SCA被认为是无恶性倾向的完全良性疾病我院收治的62例术后无恶性报告,微囊型,寡囊型,实性型,VHL相关型,糖原颗粒（PAS染色）,包膜,微囊,黏液性囊性肿瘤（MCN）,多见于体尾部巨囊或多房，囊腔2cm，与胰管不通，含粘液内衬分泌粘液的高柱状上皮细胞卵巢型间质有恶变倾向腺瘤，中度异型增生(交界瘤)，原位癌，浸润癌同一肿瘤可能同时存在不同分化程度的上皮细胞浸润癌占636,黏液性囊性肿瘤（MCN）,我院收治的MCN共49例,乳头,卵巢型间质,癌变,乳头样结构,柱状上皮,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）,1982年，Ohhashi等首先报道，1996年，WHO命名为IPMT，2000年修订为IPMN主胰管或分支胰管的上皮细胞内瘤变而生长形成乳头状的、产黏蛋白的肿瘤,可伴有不同程度的胰管扩张,按病变部位分型,主胰管型(MD-IPMN)分支胰管型(BD-IPMN)混合型(Mix-IPMN),MD-IPMN,BD-IPMN,Mix-IPMN,按异型程度分型,腺瘤：胰管内乳头样突起，高柱状粘膜上皮，细胞排列尚整齐，细胞核位于基底部,交界瘤：胰管内乳头样突起，上皮排列较紊乱，核略深染,黏液癌：上皮呈重度不典型增生,细胞异型明显,失去极性，见核分裂象,临床分型,非浸润性IPMN腺瘤交界瘤原位癌浸润性IPMN浸润癌,部位胰头75，胰体尾25性别老年男性较多年龄非浸润性63.2岁，浸润性68.2岁从腺瘤到浸润癌平均需要5年1/3同时性或异时性伴发胰外恶性肿瘤,导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）,主胰管型,恶性60%92%（平均70%）浸润癌占3060有症状（黄疸、糖尿病加重），主胰管直径15mm，或胰管内结节，提示恶性可能,BD-IPMN,恶性6%40%（平均25%）有症状，浸润癌030无症状，浸润癌05,肿瘤30mm，囊壁结节，主胰管扩张6mm，有症状，提示恶性可能30%多发病灶8%10%同时伴发胰腺导管癌Ueharaetal.Gut2008/Ingkakuletal.AnnSurg2010,临床资料（2001.12010.12）,手术101例胰头66例，胰颈体尾32例，全胰3例男女比率为2.51非浸润57岁，浸润癌64岁,临床分型,诊断,诊断主要依赖影像学检查如B超，超声内镜，CT，MRI，ERCP等CT的诊断价值尤为突出不仅能发现胰腺的囊性病变，而且能显示囊壁的钙化，囊壁结节，分隔等特征性表现,SCA典型CT表现,多个直径10mm如主胰管15mm，或胰管内结节，提示恶性可能分支胰管型与胰管相通的分叶状囊肿如肿瘤30mm，囊壁结节，主胰管扩张6mm，提示恶性可能,MD-IPMN胰管明显扩张，直达乳头开口处,MD-IPMN,BP-IPMN,BP-IPMN,BP-IPMN肿瘤内可见乳头样突起,BP-IPMN,ERCP,MCN和SCA无诊断价值IPMN可有突起膨大的乳头、粘液分泌和胰管扩张的“三联征”对鉴别MCN与分支型IPMN有帮助,膨大的乳头，涌出的黏液,细针穿刺（FNA）囊液分析和细胞学检查,FNA可引起出血、感染和肿瘤播散等并发症，需掌握严格的适应症影像学诊断不能明确性质、临床无症状、胰头囊性占位、手术风险高的患者,细针穿刺（FNA）囊液分析和细胞学检查,*FNA阴性结果无意义,PET/CT,TheroutineuseofwholebodyPETimagingdoesnotprovideanybenefitcomparedtocontemporarycrosssectionalimagingindistinguishingbenignfrommalignantpancreaticcystsIthasalowsensitivity(57%)andspecificity(85%)inidentifyingmalignantpathologyinpancreaticcysticlesions,治疗,目前胰腺良性肿瘤没有统一的、标准的治疗方案百花齐放，百家争鸣,4cmSCA有症状者占72%4cmSCA有症状者占22%SCA平均增长0.6cm/年Invader,非浸润性MCN手术原则,以前：切除足够大范围，不宜肿瘤摘除大的肿瘤周围常有一些子囊腺瘤肿瘤外周的胰腺导管上皮常可被检测出K-ras基因的突变，预示有恶变倾向现在：控制性手术包括剜除术，如果切缘阴性，这种手术是安全的,浸润性MCN手术原则,正规的肿瘤性切除（胰十二指肠切除或远端胰+脾切除术术），并作淋巴结清扫,IPMN,主胰管型是手术切除的绝对指征分支胰管型手术指征有症状肿瘤30mm囊壁结节主胰管扩张6mmFNA细胞学检查阳性随访中肿瘤持续增长，或出现以上情况,主胰管型手术原则,以前主张切除所有病灶，最大限度降低残留胰腺的复发局限在胰体尾部（R0resection）远端胰切除术，如切缘阳性，则扩大切除范围，直至全胰切除局限在胰头部（R0resection）胰十二指肠切除术，切缘阴性胰管全程扩张-假设病变至少在胰头部（R0resection）如远端胰管内无结节，胰十二指肠切除术，切缘阴性如远端胰管有结节，行全胰切除术,主胰管型手术原则,现在倾向控制性胰腺切除手术，尽量避免全胰切除术非浸润性IPMN，术后多在3年后复发，复发率10左右，切缘与术后复发无显著关系切缘PanIN2以下，可不扩大切除审慎选择全胰切除术良好的身体条件、良好的经济基础、良好的文化素质、良好的当地医疗条件,分支胰管型的手术原则,控制性胰腺切除手术如多发病灶，切除有指征的肿瘤，不要为切除所有病灶而过分扩大切除范围未切的肿瘤“watchfulwait”,分支胰管型的随访（waitandwatch）,*Theintervaloffollow-upcanbelengthenedafter2yearsofnochange.,Pancreatology2006;6:1732,预后,SCA和MCN,SCA和非浸润性MCN彻底切除后即获治愈（术后跟踪随访是不必要的）JohnsHopkins对136例随访最长30年无复发MayoClinic对7