巨幼细胞性贫血.doc

巨幼细胞性贫血（Megaloblastic Anemia）血液内科：郝淼旺概念 巨幼细胞性贫血是由于叶酸、维生素B12缺乏或其他原因引起DNA合成障碍所致的一类贫血。叶酸、B12代谢要点 肝脏及绿色蔬菜、水果富含叶酸 十二指肠及空肠近段吸收，贮存量4个月 动物食品富含B12 B12在回肠末端吸收，贮存量3-6年 肝肠循环是B12再利用的主要途径。 N5-FH4转化为FH4需B12依赖性甲硫氨酸合成酶叶酸缺乏原因 摄入不足：冬季、偏食 吸收不良：乳糜泻、腹泻 需要增加：妊娠、哺乳、溶血, 肿瘤、 BM增生性疾病 利用障碍：MTX、乙胺嘧啶、 苯妥英钠、 异菸肼、环丝氨酸等B12缺乏原因 缺乏内因子：恶性贫血、胃切除 肠吸收不足：广泛性回肠切除术后 节段性小肠炎 寄生虫或细菌争用B12：绦虫病、外科 手术、回盲袢综合征等发 病 机 理1、叶酸与VitB12缺乏影响DNA合成2、组织细胞表现最明显的是增殖较快的细胞 胃肠上皮、造血细胞、表皮、睾丸上皮3、影响造血细胞主要为细胞核，细胞浆代谢影响较小如红系核幼浆老现象巨幼红4、VitB12缺乏影响脂肪酸的合成从而影响N鞘膜的功能神经系统症状病因分类（一）营养性巨幼细胞性贫血 （二）恶性贫血 （三）药物性巨幼细胞性贫血 临 床 表 现叶酸和B12缺乏的共同表现： 1、巨幼细胞贫血 贫血症状 轻度黄疸 皮肤苍白伴轻度黄疸柠檬黄 2、消化道症状 消化不良，腹泻与便秘 舌改变：舌炎、舌痛、乳头萎缩、舌面光滑 B12缺乏尤恶性贫血可能出现症状 1、手足感觉异常：麻木 本体感异常第二趾指位置感丧失，音叉震动感消失 2、亚急性联合变性指脊髓侧索和后索神经鞘的退行性变所致，表现为痉挛性共济失调，如：站立、行路不稳、腱反射减弱、消失或亢进，巴彬斯基征（趾反射）和其他椎体束征阳性 3、其它感觉异常：如味觉、嗅觉视觉异常 4智力与精神症状：嗜睡、痴呆、抑郁、妄想、步态紊乱实验室检查血象：(1) 大细胞正色素性贫血 (2) 大椭圆RBC较多，可见包函体 (3) 中性粒分叶过多 5叶以上5% (4) 白细胞、血小板大多减少骨髓：显著的特点：红系巨幼样变，核幼浆老；巨晚、巨杆粒；巨型、分叶过多巨核细胞外铁：增多胃液分析：胃液减少、胃酸减少或缺失生 化 (1) 间应胆红素，尿胆原 (2) 乳酸脱氢酶（LDH） (3) 铁蛋白、血清铁 (4) 结合珠蛋白、尿酸、ALP (5) 叶酸681 nmol / L或B12 74 pmol / L 诊断及鉴别 1. 消化道症状（萎缩性胃炎、肠炎） 2. 典型的血象改变（三系细胞减少） 3. BM检查特点 4. 鉴别：与溶贫鉴别 合并缺铁(双向性贫血)治 疗(一) 去除病因(二) 一般治疗：重症输血，治疗中注意低钾 补充蛋白及其他维生素(三) 叶酸治疗：剂量: 10mg 3/日，亚叶酸钙 疗程: 至血象恢复 注意：大剂量叶酸治疗应除外合并或B12 缺乏，以免造成严重后果 (四) B12治疗 ：剂量：500g/日 im 2周 500g/3日 im 4周 500g/月 维持治疗 疗效不佳时，注意合并缺铁 患者，女，38岁，主因纳差、乏力、消瘦2年，加重2月入院。发病以来患者常出现腹胀、腹泻，大便呈糊状。育2女，最小者5岁。查体：体温37.4，消瘦，毛发干枯，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及，口腔粘膜光滑，舌面光滑，胸骨无压痛，腹平软，肝脾未触及，双下肢轻度浮肿。化验检查：血常规 WBC 4.1109/L，HGB 43g/L，PLT 41109/L，MCV 95.6fl，MCHC 329g/L，RDW 17.5%。问题：（一）患者入院后还需进行哪些检查？1. 骨髓活检、骨髓涂片镜检2. 网织红细胞计数3. 骨髓细胞内外铁染色4. 溶血系列检查5. 肝肾功能检查6. 叶酸和维生素B12检测7. 尿便常规（二）患者可能的诊断有哪些？ 1. 再生障碍性贫血 2. 阵发性睡眠性血红蛋白尿 3. Evans综合征 4. 营养性巨幼细胞性贫血 5. 骨髓纤维化（三）骨髓检查：骨髓增生明显活跃，红系巨幼样改变，可见巨晚幼、巨杆，成熟红细胞大小不等，细胞内铁24，细胞外铁：。肝功：ALB 34g/L，I-Bil 28umol/l。诊断考虑为营养性巨幼细胞性贫血。营养性巨幼细胞性贫血的治疗主要包括：1. 根据叶酸、维生素B12测定结果补充叶酸、维生素B122. 加强营养和补钾4. 有明显缺氧表现者可输血和吸氧（五）采用叶酸等治疗1月，血常规 WBC 4.8109/L，HGB 73g/L，PLT 259 109/L，继续上述治疗，HGB无明显恢复，并出现下肢浮肿加重，考虑有哪些原因导致疗效不佳？1. 营养不良，出现低蛋白血症2. 合并缺铁，应诊断为双向性贫血4. 复查骨髓，了解有无其他因素存在5. 胃肠功能不佳，吸收不良6. 存在溶血性贫血（六）复查骨髓：细胞内铁11，细胞外铁()，胃镜检查：胃体部可见异直径0.8cm溃疡，并有活动性出血。诊断修正为双向性贫血，予补充铁剂及加强营养，1月后 HGB恢复正常。此患者贫血的发病原因？1. 长期营养不良或严重偏食2. 上消化道出血3. 慢性腹泻再生障碍性贫血 （Aplastic Anemia） 【概述】 再生障碍性贫血（aplastic anemia）简称再障，系多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。 【病因】原发性再障 继发性再障继发性再障的原因 :一、药物及化学物质药物性再障有两种类型： 和剂量有关 。 和剂量关系不大，仅个别患者发生造血障碍，多系药物的过敏反应，常导致持续性再障。这类药物种类繁多，常见的有氯（合）霉素、保泰松、磺胺、苯等。二、电离辐射 三、感染 病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病 毒性肝炎相关性再障。急性型居多数 慢性型属少数 四、免疫因素 再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮 和类风湿性关节炎等，患者血清中可找到抑 制造血干细胞的抗体。部分原因不明的再障 可能也存在免疫因素。 五、遗传因素 Fanconi 贫血 六、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 七、其他因素 【发病机理】1.多能干细胞缺乏或机能缺陷2. 骨髓造血微环境缺陷 3. 细胞或体液免疫对造血细胞抑制 【分类】先天性：先天性再障甚罕见，其主要类型为 Fanconi贫血。获得性：以获得性居绝大多数。获得性再障可分: 原发性: 原因不明，约占获得性再障50 继发性:按临床表现、血象和骨髓象不同综合分型: 急性 慢性 【临床表现】 （一）急性型再障起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。 （二）慢性型再障起病缓慢，以出血为首起和主要表现；出血多限于皮肤粘膜，且不严重；可并发感染，但常以呼吸道为主，易控制。 【实验室检查】 一、血象 全血细胞减少为最主要特点 NAP积分增高 二、骨髓象 三、骨髓活检 【病理改变】 再障骨髓病变 急性再障与慢性再障的区别 诊断标准:一、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。二、一般无脾肿大。三、骨髓检查显示至少一部分增生减低或重度减 低（如增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多，有条件者应作骨髓活检）。四、能除外其它引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性红血蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血，急性造血功能停滞，骨髓纤维化，急性白血病，恶性组织细胞病等。五、一般抗贫血药物治疗无效。 急性再障诊断标准:一、临床: 发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。二、血象:HGB下降速度快外，须具备以下三项之二网织红1(校正)，绝对值15G/L； 白细胞明显减少,中性粒绝对值0.5G/L ；血小板20G/L 三、骨髓象多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多, 如增生活跃须有淋巴细胞增多； 骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。 慢性再障诊断标准一、临床: 发病慢，贫血，感染、出血较轻。二、血象: 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值较急性再障为高。三、骨髓象三系或两系减少，至少一个部位增生不良， 如增生良好，红系中常有晚幼红（炭核）比 例增多、巨核细胞减少；骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增加。四、病程中如病情恶化、临床血象及骨髓象与急性再障相同称重型再障型。 【再障必须和下列疾病相鉴别】 （一）阵发性睡眠性血红蛋白尿 （二）骨髓增生异常综合征（三）低增生性急性白血病 （四）纯红细胞再生障碍性贫血（五）恶性组织细胞病 （六）急性造血功能停滞 （七）营养性巨幼细胞性贫血 【治疗】 一、防止与毒物接触 二、支持治疗 1.重视个人和周围环境的清洁卫生，保持皮 肤清洁。 2.控制感染 3.止血 4.输血 三、刺激骨髓造血功能的药物 1.雄激素 2.肾上腺皮质激素 3.其他四、免疫抑制剂 五、中医治疗 六、脾切除 七、骨髓移植 八、造血生长因子【预防】一、防止滥用对造血系统有损害的药物。二、长期接触能引起本病的化学、物理因素的人员，应严格执行防护措施 。 溶血性贫血 （Hemolytic Anemia） 【概述】 溶血性贫血：系指红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。与溶血性黄疸有区别 【分类】 病因学一、红细胞内在缺陷（一）遗传性 1.细胞膜异常： 2.红细胞酶异常： 3.血红蛋白中珠蛋白链异常： （二）获得性 阵发性睡眠性血红蛋白尿二、红细胞外在因素 （一）免疫性 1自体免疫 （1）温抗体型；（2）冷抗体型 2新生儿同种免疫； 3、血型不合输血； 4、药物性。（二）机械性 1心脏创伤性；2、微血管病性；3、 行军性血红蛋白尿（三）化学、物理、生物因素 1.化学毒物及药物； 2.大面积烧伤； 3.感染。（四）脾机能亢进 根据红细胞破坏部位不同分类 ：一、血管外溶血 血管外溶血（extravascular hemolysis）即红细胞被脾、肝中的巨噬细胞（单核一巨噬细胞系统）吞噬后破坏。 二、血管内溶血 血管内溶血时，HGB直接被释放入血。 血管内溶血： 一般呈急性溶血，也可表现为慢性溶血过程，多见于阵发性睡眠性血红蛋白尿，G6PD缺乏，冷抗体型自体免疫性溶血性贫血，以及药物、理化、感染等因素所致之溶血性贫血。血管外溶血： 一般呈慢性溶血过程，多见于遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病、温抗体型自体免疫性溶血性贫血。 【临床表现】 一、急性溶血 起病急骤、可突发寒战、高热、面色苍白、腰酸背痛、气促、乏力、烦燥、游离血红蛋白在血浆内浓度越过130mg%时，出现血红蛋白尿，尿色如浓红茶或酱油样，12小时后可出现黄疸，溶血产物损害肾小管细胞，引起坏死和血红蛋白沉积于肾小管，以及周围循环衰弱等因素，可致急性肾功能衰竭。由于贫血，缺氧、严重者可发生神志淡漠或昏迷，休克和心功能不全。 二、慢性溶血 起病较缓慢。除乏力、苍白、气促、头晕等一般性贫血常见的症状、体征外，可有不同程度的黄疸，脾、肝肿大多见，胆结石为较多见的并发症，可发生阻塞性黄疸。下肢踝部皮肤产生溃疡，不易愈合，常见于镰形细胞性贫血患者。【实验室检查】 （一）确定是否溶血 1红细胞破坏增加的证据 （1）红细胞计数下降 （2）血清间接胆红素增多。 （3）尿内尿胆原的排泄量增多。（4）血浆结合珠蛋白明显减少或消失。 （5）血浆游离血红蛋白浓度增高。（6）尿内出现血红蛋白（急性溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。 2.骨髓代偿增生证据。 （1）网织红细胞增多。 （2）末梢血中出现有核红细胞 （3）骨髓内幼红细胞增生明显增多，粒红 比例下降或倒置。 （二）确定属于哪一种溶血性贫血 1、红细胞形态观察 2、红细胞脆