细菌耐药监测与抗菌药物的合理使用.ppt

细菌耐药监测与抗菌药物的合理使用,李家泰北京大学临床药理研究所,不合理使用抗菌药物的危害,1细菌产生耐药性2菌群失调，导致二重感染3药不对症，感染加重恶化4引起药源性不良反应,轻者感到不适,不便,重者致残,死亡5浪费药物资源,增加医疗费用负担,细菌为什么会对抗药药物产生耐药性,细菌产生抗生物质人类提取这种抗生物质制成抗生素细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变代谢途径以求生存人类开发新抗生素细菌不断受到选择压力抗生素与细菌不断在新基础上相互作用,细菌自我保护自然界抗生现象,抗生素治疗细菌感染发挥抗菌作用细菌对所接触抗生素产生耐药性细菌不断发生基因突变发展耐药性细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌,全球关注的高耐药多重耐药菌多重耐药结核分枝杆菌MDR-TB甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRSA万古霉素耐药金黄色葡萄球菌VRSA万古霉素耐药肠球菌VRE（VREF）（万古霉素耐药屎肠球菌）青霉素耐药肺炎链球菌PRSP三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌,细菌耐药机制,1细菌产生灭活酶灭活抗生素2细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进入菌体3细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌体外4细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白（PBP-2a）不与抗生素结合,抗菌药物合理使用的策略,（一）抗菌药物合理使用的管理策略（二）抗菌药物合理使用的技术策略,抗菌药物合理使用的管理策略,1抗菌药物应明确规定为处方药物2加强细菌耐药性监测研究3加强各级医院临床微生物检验实验室的建设4加强医师定期的知识更新再教育5加强对公众正确对待感染性疾病的宣传教育6加强对药品市场营销的管理,抗菌药物合理使用的技术策略,1根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略2根据抗菌药物PK-PD相关性,制定抗生素使用策略（1）浓度依赖性抗菌药物的PK/PD指证（2）时间依赖性抗菌药物的PK/PD指证3根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略4根据耐药现状制定抗菌药物换药策略5抗菌药物的联合用药策略,1根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率很大差别如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达50%以上，明显高于欧、美各国。泌尿系感染用药策略如:我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率（R%）低于某些欧美国家和亚洲某些地区，我国PRSP低于5%，PISP约为10%-20%肺类链球菌感染用药策略,2根据PK-PD相关性制定抗生素使用策略（1）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC125Peak/MIC10-12.5PK=Pharmacokinetics,药代动力学PD=Pharmacodynamics,药效动力学AUC:曲线下面积(PK参数)Peak:血峯浓度(PK参数)MIC:最低抑菌浓度(PD参数),（2）时间依赖性抗菌药物：包括-内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素等评价时间依赖性抗菌药物治疗方案是否能达到杀菌目的的指标为：TimeMIC（TMIC）TimeMIC40%50%（一般可达到满意杀菌效果）TMIC60%70%（能达到很满意杀菌效果）TMIC是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的MIC90值做标线，求出超过MIC90的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率.TimeMIC计算举例：,5抗菌药物的联合用药策略抗菌药物联合用药合理联合不合理联合提高抗感染疗效菌群失调，二重感染减少细菌产生耐药性导致细菌发展多重耐药减少不良反应发生率增加不良反应发生率或或减轻不良反应加重不良反应程度,抗菌药物联合用药的模式,1酶抑制剂与抗菌药物联合制剂：-内酰胺类抗生素/-内酰胺酶抑制剂磺胺药/四氢叶酸还原酶抑制剂（TMP）2有协同作用的二药联合：如青霉素类或头孢菌素类某个品种/氨基糖苷类某个品种3有相同抗菌作用的药物2-4种药物联合以加强菌作用，减少耐药性抗结核四联化疗，三联或二联化疗二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假单胞菌感染,4不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中某种致病菌，如以下混合感染革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染需氧菌与厌氧菌混合感染细菌与真菌混合感染5细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药6病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆菌，真菌和/或厌氧菌,常见致病菌感染的抗菌药物选择和经验治疗1分析可能的致病菌及其对各类抗菌药敏感度和临床治疗经验选择抗菌药（举例见附表1）2根据感染发展规律及其严重程度选择抗菌药物细菌性局部感染菌血症脓毒病感染中毒休克3分析感染与基础病的关系选择抗菌药物,(sepsis),各种致病菌抗菌药物选择举例感染致病菌抗菌药物选择可供更换的抗菌药G+球菌金黄色葡萄球菌耐酶青霉素：一代头孢菌素，红霉素（MSSA）苯唑西林新大环内酯类，林可霉素邻氯西林类，氨基糖苷类，碳青霉氟氯西林烯类（重症）金黄色葡萄球菌糖肽类抗生素：新糖肽类或新抗阳性球菌抗（MRSA）万古霉素菌药物联合以下一种抗菌药：去甲万古霉素利福平,呋西地酸,新氟喹诺替考拉宁酮类，磷霉素，氟氯头孢肺炎链球菌（PSSP）青霉素，氨苄西林一代头孢菌素，红霉素新大环内酯类，新喹诺酮类肺炎链球菌（PISP）青霉素，氨苄西林一代，二代头孢菌素注射剂阿莫西林/克拉维酸新氟喹诺酮类头孢呋辛注射剂肺炎链球菌（PRSP）头孢噻肟头孢呋辛,阿莫西林/克拉维酸头孢曲松头孢妥仑匹酯,头孢噻肟或头孢曲松,新氟喹诺酮类万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,各种致病菌抗菌药物选择举例感染致病菌抗菌药物选择可供更换的抗菌药G球菌脑膜炎奈瑟球菌青霉素或氨苄西林头孢噻肟，头孢曲松联合氯霉素淋病奈瑟球菌头孢曲松口服三代头孢（头孢泊肟,头孢妥仑匹酯）,大观霉素,新氟喹诺酮类G杆菌（肠杆菌科）大肠埃希菌一代，二代头孢菌素一代，二代头孢菌素（全身感染）三代头孢菌素（头孢他啶）替卡西林克拉维酸四代头孢菌素（头孢吡肟）哌拉西林他佐巴坦头孢哌酮舒巴坦氨基糖苷类,重症碳青霉烯类肠杆菌（阴沟肠四代头孢菌素头孢吡肟美罗培南,亚胺培南西杆菌,产气肠杆菌）危重者碳青霉烯类司他丁,氨基糖苷类，氟喹诺酮类,各类致病菌抗菌药物选择举例感染致病菌抗菌药物选择可供更换的抗菌药物G非发酵杆菌铜绿假单胞菌（1）头孢他啶单独或（1）环丙沙星，阿洛西林，美洛联合环丙沙星或西林或哌拉西林联合氨基糖联合氨基糖苷类苷类（2）碳青霉烯类（2）替卡西林/克拉维酸（3）哌拉西林/他佐巴坦（3）氨曲南/环丙沙星或氨基糖苷类（4）头孢哌酮/舒巴坦（5）头孢吡肟（四代）非典型致病菌肺炎支原体新大环内酯类（阿奇霉素新氟喹诺酮类（左氧沙星，莫西肺炎衣原体克拉霉素）沙星，加替沙星，克那沙星）新大环内酯类（罗红霉素）多西环素军团菌红霉素单独或与利副平阿奇霉素，克拉霉素，多西环素联合或与新喹诺酮联合复方磺胺甲噁唑螺旋菌科幽门螺杆菌克拉霉素四环素，多西环素，新大环内酯类新喹诺酮类,各类致病菌抗菌药物选择举例感染致病菌抗菌药物选择可供更换的抗菌药物G+杆菌（需氧）炭疽杆菌青霉素，氨苄西林新氟喹诺酮类（左氧沙星，环丙沙星，氧氟沙星莫西沙星，加替沙星）G+杆菌（厌氧）艰难梭状芽孢杆菌甲硝唑，万古霉素替硝唑，去甲万古霉素头霉素类（头孢西丁，头孢替坦）结核分枝杆菌四联化疗：抗结核基本药：异烟肼/利副平/乙胺异烟肼，利副平，链霉素丁酮/吡嗪酰胺对氨基水杨酸,乙胺丁醇二联化疗：吡嗪酰胺，利福喷汀异烟肼/利副平丙硫异烟肼三联化疗：二联化疗为基础可联合吡嗪异烟肼/利副平/吡嗪酰胺或另一个以上基本药可酰胺组成三联化疗3流行性脑膜炎：流行季节，流行区，与流脑病人密切接触人群磺胺嘧啶1-2g/日,分二次口服（小儿0.25-0.5g/日，分2次口服）同服等量碳酸氢纳4其它细菌疫情应针对致病菌选