高频振荡通气的临床应用

高频振荡通气的临床应用,北京协和医院杜斌,内容,高频振荡通气的操作原理,1,高频振荡通气的参数设置及调整,2,高频振荡通气的临床应用,3,内容,高频振荡通气的参数设置及调整,2,高频振荡通气的临床应用,3,高频振荡通气的操作原理,1,SensorMedicsModel3100B:面板设置,平均气道压(mPaw)监测平均气道压高限及低限报警静音45sec重新设置(reset)平均气道压开始/停止,呼吸频率(Hertz)平均气道压设置(mPaw)偏流设置(biasflow)Power吸气时间设置(%),影响氧合与通气的参数,氧合平均气道压(mPaw)吸入氧浓度(FiO2)肺泡复张操作,通气振荡幅度(Power)呼吸频率(Hertz)吸气时间(%Itime)气管插管套囊放气,平均气道压(mPaw),HFOV参数对氧合的影响,BoyntonBR,VillanuevaD,HammondMD,etal.Effectofmeanairwaypressureongasexchangeduringhigh-frequencyoscillatoryventilation.JApplPhysiol1991;70:701-707,HFOV参数对通气的影响,MinVent=fxVt,HFOV参数对通气的影响,MinVent=fxVt2,P(Power):影响PaCO2的重要参数,吸气时间%(%InspiratoryTime)也能够控制活塞运动的时间,从而影响CO2的清除增加吸气时间%还可以通过增加Paw影响肺泡复张,吸气时间%,吸气时间%(I/E比),通过吸气时间%调整吸呼比吸气时间=活塞向前运动呼气时间=活塞向后运动=主动呼气!推荐吸气时间=33%,+,33%,67%,呼吸频率:影响PaCO2的重要参数,不同HFOV呼吸机的比较,PillowJJ,WilkinsonMH,NeilHL,etal.Invitroperformancecharacteristicsofhigh-frequencyoscillatoryventilators.AmJRespirCritCareMed2001;164:1019-1024,不同HFOV呼吸机的比较,PillowJJ,WilkinsonMH,NeilHL,etal.Invitroperformancecharacteristicsofhigh-frequencyoscillatoryventilators.AmJRespirCritCareMed2001;164:1019-1024,不同HFOV呼吸机的比较,PillowJJ,WilkinsonMH,NeilHL,etal.Invitroperformancecharacteristicsofhigh-frequencyoscillatoryventilators.AmJRespirCritCareMed2001;164:1019-1024,HFOV参数设置对潮气量的影响,HagerDN,FesslerHE,KaczkaDW,etal.Tidalvolumedeliveryduringhigh-frequencyoscillatoryventilationinadultswithacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2007;35:1522-1529,HFOV参数设置对潮气量的影响,HagerDN,FesslerHE,KaczkaDW,etal.Tidalvolumedeliveryduringhigh-frequencyoscillatoryventilationinadultswithacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2007;35:1522-1529,HFOV参数设置对潮气量的影响,HagerDN,FesslerHE,KaczkaDW,etal.Tidalvolumedeliveryduringhigh-frequencyoscillatoryventilationinadultswithacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2007;35:1522-1529,HFOV参数设置对潮气量的影响,HagerDN,FesslerHE,KaczkaDW,etal.Tidalvolumedeliveryduringhigh-frequencyoscillatoryventilationinadultswithacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2007;35:1522-1529,HFOV参数设置对潮气量的影响,HagerDN,FesslerHE,KaczkaDW,etal.Tidalvolumedeliveryduringhigh-frequencyoscillatoryventilationinadultswithacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2007;35:1522-1529,HFOV参数设置对潮气量的影响,HagerDN,FesslerHE,KaczkaDW,etal.Tidalvolumedeliveryduringhigh-frequencyoscillatoryventilationinadultswithacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2007;35:1522-1529,HFOV参数设置对潮气量的影响,HFOV时潮气量不一定很低影响潮气量的主要因素呼吸频率压力幅度气管插管内径,HagerDN,FesslerHE,KaczkaDW,etal.Tidalvolumedeliveryduringhigh-frequencyoscillatoryventilationinadultswithacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2007;35:1522-1529,内容,高频振荡通气的临床应用,3,高频振荡通气的操作原理,1,高频振荡通气的参数设置及调整,2,HFOV的适应症,氧合功能衰竭:FiO20.7及PEEP14cmH2O通气功能障碍:Vt6ml/kgPBW及平台压30cmH2O时pH65mmHg(PEEP15cmH2O),FromIntensiveCare,PrinceofWalesHospital,HFOV的适应症,早期应用FiO20.60,PEEP10,PaO2/FiO230cmH2O氧合指数(OI)24OI=(FiO2x100)xMAP/PaO2ARDSnet机械通气方案失败,HFOV的禁忌症,已知严重气流梗阻颅内高压,FesslerHE,DerdakS,FergusonND,etal.Aprotocolforhigh-frequencyoscillatoryventilationinadults:resultsfromaroundtablediscussion.CritCareMed2007;35:1649-1654,HFOV的基本原则,常规机械通气失败的ARDS患者可尝试HFOV.由于尚无研究证实HFOV能够改善病死率,因此作为ARDS的常规治疗仍处于研究阶段HFOV的通气目标是维持pH7.257.35主要通过调整呼吸频率而非振荡压力幅度尽量使用最高呼吸频率,FesslerHE,DerdakS,FergusonND,etal.Aprotocolforhigh-frequencyoscillatoryventilationinadults:resultsfromaroundtablediscussion.CritCareMed2007;35:1649-1654,HFOV的基本原则,HFOV的氧合目标是维持PaO25580mmHg或SpO28895%以避免氧中毒或气道高压的不良影响迅速进行初始设置及随后调整(每5分钟)达到稳态后参数调整间隔不短于2小时,FesslerHE,DerdakS,FergusonND,etal.Aprotocolforhigh-frequencyoscillatoryventilationinadults:resultsfromaroundtablediscussion.CritCareMed2007;35:1649-1654,实施HFOV前的准备工作,充分吸痰,保证气道通畅纤维支气管镜检查应在HFOV前进行充分镇静,镇痛和(或)肌松评估患者循环功能,HFOV的镇静与肌松原则,开始HFOV时应充分镇静建议联合使用苯二氮卓与麻醉药可加用异丙酚以减少苯二氮卓与麻醉药剂量调整镇静药物过程中可间断应用肌松药物持续使用肌松药物时,应每日终止一次,以评估继续使用的必要性患者轻微的呼吸动作使mPaw改变60mmHgP=60cmH2OFrequency=6Hz若PaCO260mmHgP=70cmH2OFrequency=5Hz,氧合:mPaw30cmH2O,FiO20.60mPaw=mPawCMV+5cmH2OmPaw35cmH2OFiO2=1.0,FromIntensiveCare,PrinceofWalesHospital,HFOV参数的初始设置,胸廓振荡幅度(chestwigglefactor,CWF)理想状况应达到大腿中部通气是否充分的表现振荡幅度不足肺顺应性和(或)气道阻力改变不对称时提示气胸改变体位后应重新评估,HFOV疗效的监测,HFOV开始1520分钟后检查ABG以确定PaCO2的改变趋势改变参数3060分钟后复查AGBPaCO2的改善较常规机械通气缓慢,HFOV参数的调整:氧合与通气,氧合恶化每30分钟增加mPaw23cmH2O通气恶化pH7.2:每30分钟增加P10cmH2OP达到最大值后,逐步降低呼吸频率至3HzpH12Hz,STOP,Y,pH7.257.35,FesslerHE,DerdakS,FergusonND,etal.Aprotocolforhigh-frequencyoscillatoryventilationinadults:resultsfromaroundtablediscussion.CritCareMed2007;35:1649-1654,HFOV参数的调整:通气,pH?,增加呼吸频率12Hz,Frequency12Hz,STOP,Y,pH7.257.35,每2小时增加f1Hz,pH7.35,Frequency15Hz,每12小时降低P510cmH2O,Y,FesslerHE,DerdakS,FergusonND,etal.Aprotocolforhigh-frequencyoscillatoryventilationinadults:resultsfromaroundtablediscussion.CritCareMed2007;35:1649-1654,HFOV参数的调整:通气,pH?,增加呼吸频率12Hz,Frequency12Hz,STOP,Y,pH7.257.35,每12小时增加P510cmH2O,每2小时增加f1Hz,pH7.35,pH15Hz,每12小时降低P510cmH2O,P=90cmH2O,Y,Y,每2小时降低f1Hz,Frequency=3Hz,Y,STOP,FesslerHE,DerdakS,FergusonND,etal.Aprotocolforhigh-frequencyoscillatoryventilationinadults:resultsfromaroundtablediscussion.CritCareMed2007;35:1649-1654,HFOV参数的调整:通气,pH?,增加呼吸频率12Hz,Frequency12Hz,STOP,Y,pH7.207.35,增加P5cmH2O,增加呼吸频率12Hz,pH7.35,pH12Hz,降低P5cmH2O,P20cmH2O,STOP,Y,P=90cmH2O,Y,Y,套囊放气降低呼吸频率1Hz,Frequency=3Hz,Y,STOP,FromIntensiveCare,PrinceofWalesHospital,HFOV参数的调整:通气,套囊放气降低套囊压力至mPaw降低5cmH2O提高偏流使mPaw恢复到原来水平,FromIntensiveCare,PrinceofWalesHospital,HFOV参数的调整:氧合,FromIntensiveCare,PrinceofWalesHospital,PaO2?SpO2?,降低FiO20.1,增加mPaw5cmH2O,PaO255mmHgSpO295%,HFOV期间的一般治疗,HFOV一旦开始,应至少持续12小时如无禁忌症,床头应抬高30使用加热湿化器而非HME使用密闭吸痰装置,以免吸痰时管路脱开如需脱开管路,应确定套囊充气,并钳夹气管插管以防肺泡塌陷短暂终止振荡后,进行心脏及腹部听诊如需肺部听诊,可进行手法通气每小时检查呼吸机设置,直至氧合与通气达到目标范围记录f,biasflow,mPaw,FiO2,P,powersetting,FesslerHE,DerdakS,FergusonND,etal.Aprotocolforhigh-frequencyoscillatoryven