围手术期处理新.ppt

围手术期处理,.,围手术期处理概念,手术是一把双刃剑，是外科治疗的中心环节。围手术期是指手术前(即手术确定之时）、手术中和手术后（手术治疗结束后时期）的时期。围手术期处理就是为病人手术做准备（术前）和促进术后康复（术后）。,2,第一节术前准备,根据疾病的轻重缓急,按照手术的时限性,手术可分为三种:急症手术:如外伤性脾破裂,胸腹腔内大血管破裂,应争分夺秒;限期手术:如恶性肿瘤根治术,尽可能短的时间内做好术前准备;择期手术:一般的良性病变如腹股沟疝,选择合适的时机手术.,3,术前准备的任务,确定诊断：定性、定位、及并存病了解病人全身情况：心、肺、肝、肾、营养、内分泌、心理状态评估病人的手术耐受性，分析手术的利弊矫正病人的一些病理状态确定手术的实施方案及细则，以及术中可能出现的问题的应对措施,4,(一)一般准备：心理和生理心理准备：关怀鼓励，手术的必要性和利弊，向病人讲明，向单位及家属讲明诊断，手术方式可能的并发症及意外情况，取得信任和同意，协助做好病人的思想工作，增强信心，履行书面知情同意手续，包括手术志愿书、麻醉志愿书，由病人（或委托家属）签署。,5,生理准备为术后变化的适应性锻炼输血和补液：血型和交叉预防感染：预防性应用抗生素的指征涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长创伤大的手术开放性污染创伤并广泛软组织损伤癌肿手术涉及大血管手术人工制品植入术脏器移植术,6,热量、蛋白质和维生素胃肠道准备：术前12h禁食，4h禁饮水，必要时胃肠减压；胃肠道手术者，术前12d进流质饮食，幽门梗阻者术前应洗胃；结肠直肠手术者，术前1d和当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗，术前23d开始口服肠道制菌剂其他：术前夜可给镇静剂，与疾病无关的体温升高或月经来潮应延迟手术；进手术室前排尽尿液，盆腔手术或手术时间长者应留置导尿管，术前应取下病人的可活动义齿,7,(二)特殊准备1、营养不良：低蛋白血症、贫血、血容量减少；危害耐受失血休克的能力降低，对心肺影响严重，组织水肿影响愈合，抵抗力低下易感染。血浆白蛋白3035g/L,饮食纠正，低于30g/L输血浆或白蛋白预后营养指数（PNI)=158-16.6（ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.8(SDH)ALB：血清白蛋白（g/10ml），TSF：三头肌皮褶厚度（mm），TFN：转铁蛋白（mg/100ml），SDH：皮肤延迟过敏反应(5mm）。PNI50%高度危险营养评定指数(NAI)=2.64(AC)+0.6(PA)+3.76(RBP)+0.017PPD-53.8AC：臂围（cm）、PA：前白蛋白（mg/L）、RBP：视黄醇结合蛋白（mg/L）、PPD：纯化蛋白衍生物皮内反应圈（长径短径，cm2）。NAI60，预后良好，40并发症与死亡率高，6040为中等。,8,2、贫血：输血可改善微循环及组织供氧，但可致感染率和肿瘤复发率升高。输血指标：Hb100g/L不输血；70100g/L考虑输血,9,3、脑血管病：不常见，注意术后低血压和心房纤颤引起栓塞；危险因素为老年、高血压、冠心病、糖尿病和吸烟，颈动脉杂音和近期短暂脑缺血发作者应进一步检查与治疗，近期脑卒中者推迟2w6w手术。,10,4、高血压：Bp160/100mmHg者，易出现脑血管意外和充血性心衰；术前应适当降压，长期口服的药术前应用少量水服下，对进入手术室后血压急骤升高者，应与麻醉师共同处理，抉择实施或延期手术。,11,5、心脏病：进展、不稳定或失代偿危险性明显增加。等级：耐受力良好者：非紫绀型先天性心脏病、风心病和高血压心脏病；耐受力较差：冠心病、房室传导阻滞；耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心衰,12,心脏危险指数系统（CRIS）,13,CRIS分级与严重并发症发生率(%),14,1级05分，2级612分，3级1325分，4级26分。如果为4级，提示禁忌择期手术,注意事项：低盐，利尿，纠正水电紊乱矫正贫血治疗心律失常，西地兰，心得安，阿托品急性心梗6月内不做择期手术。,6、肺功能障碍：哮喘和肺气肿，肺病史者或预期肺切除、食管或纵隔肿瘤切除术者，尤应对肺功能进行评估，术后易出现低氧血症、肺不张和肺炎；术后并发症和相关死亡率仅次于心血管系统居第二位。危险因素为慢性阻塞性肺疾病、吸烟、老年、肥胖、急性呼吸系统感染、胸上腹部大手术史、支气管扩张、麻醉时间超过3小时。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，可造成分泌物贮留细菌侵入。,16,检查：X线检查，血气分析，肺功能检查和心电图。PaO26.0kPa(45mmHg)，围手术期并发症可能性增加；第1秒钟最大呼气量（FEV1）39，排除输血反应考虑链球菌或梭菌感染、吸入性肺炎或原已存在的感染；非感染性发热的原因有手术时间长2h，组织损伤广泛，输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒；感染性发热的危险因素包括体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制剂或原有感染灶，止血不彻底、死腔、组织创伤，常见的除有伤口感染外，还有肺炎、尿路感染化脓性或非化脓性静脉炎。,28,低体温：原因：麻醉剂阻断了机体的调节过程，术中热量散失，输注冷的液体和库存血液。明显的低体温的危害：周围血管阻力增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，凝血障碍。预防：输液时加温，术后保暖,29,(三)术后感染伤口感染：表现：红肿热痛分泌物。处理：在伤口红肿处拆除缝线，使脓液流出，作细菌培养+药敏试验。清洁伤口的病原菌多为葡萄球菌和链球菌，会阴部或肠道手术切口病原菌多为肠道菌或厌氧菌肺不张、肺炎：表现为发热、呼吸、心率加快，颈部气管向患侧偏移，叩诊浊音或实音，湿性啰音，呼吸音减弱，PaO2和PaCO2，胸部X线检查；,30,预防和治疗：术前锻炼深呼吸；术前6w戒烟；术后避免呼吸受限；鼓励咳痰，利用体位和药物袪痰，扩张支气管；防止误吸。术后深呼吸、翻身、吸痰、帮助病人咳痰，蒸气或超声雾化吸入，支气管镜下吸痰，气管切开，呼吸机辅助，吸氧，抗生素治疗,31,腹腔脓肿和腹膜炎：临床表现，B超和CT，穿刺或开腹引流，针对性抗生素应用尿路感染：尿潴留为基本原因，可起自膀胱炎，上行可致肾盂肾炎。表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难，尿中有红细胞和脓细胞，尿培养+药敏，治疗为有效的抗生素，保持充足的尿量和通畅。真菌感染：多发生在长期应用广谱抗生素之后，持续发热，病原菌多为假丝酵母菌（念珠菌），应血培养拔除静脉插管，检查视网膜，可选用两性霉素B或氟康唑,32,(四)切口裂开：原因为营养不良；切口缝合缺陷；腹腔内压力突然增高。部分裂开：除皮肤缝线未裂开外