儿童糖尿病的诊疗PPT课件.ppt

儿童糖尿病酮症酸中毒的诊疗,ChildrenwithDiabetesKetoacidosis,.,2,患儿，女性，8岁，既往体健。,Case,2010年4月10日7:15,咳嗽2天恶心、呕吐3次,上感,静滴抗感染治疗,就诊时间,原因,诊断,处理,3,患儿，女性，8岁，既往体健。,Case,2010年4月10日17:30,就诊时间,原因,处理,恶心、呕吐,急行胸片、心电图、上腹部CT检查，均无异常发现，予头孢呋辛针1.5以及糖水补液对症,4,患儿，女性，8岁，既往体健。,Case,就诊时间,原因,处理,4月11日09:00,呼之不应、面色潮红、气喘,血压测不到，血氧饱和度99%，心率128次/分，收入ICU病房，抢救无效，4月17日死亡,确诊,入ICU后检查：（2010.4.11）血气分析：PH6.89PaCO225.7mmHgPaO238.8mmHgBE-27.4mmol/LNa+133.3mmol/Lk+5.36mmol/Lcl-102.8mmol/L血糖36.9mmol/l糖化血红蛋白11.6%。尿常规：尿葡萄糖(GLU)：阳性3+，尿酮体(KET)：阳性2+，,5,家属因患儿死亡把当事医院告上法庭,该病例最终定性：一级医疗事故。（没能及时发现DKA、没能在确定是否存在DM情况下多次使用糖水）死亡诊断：1型糖尿病、糖尿病合并酮症酸中毒上呼吸道感染,6,教训,儿童糖尿病的概况,1型糖尿病98%发病率0.6/10万2型糖尿病青年成熟期发病型糖尿病其他类型糖尿病,7,2011中国2型糖尿病防治指南修订版,儿童糖尿病诊断标准,空腹血糖7.0mmol/LOGTT餐后2小时血糖11.1mmol/L有明显三多一少症状，加随机血糖11.1mmol/L,8,无症状者需重复一次血糖监测,2010中国糖尿病防治指南,儿童糖尿病酮症酸中毒,国内：1型糖尿病酮症酸中毒者20-432型糖尿病酮症酸中毒者7.4国外：1型糖尿病酮症酸中毒者15-702型糖尿病酮症酸中毒者25,9,儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,Whatcausesketoacidosis?,Herearethreebasicreasonsformoderateorlargeamountsofketones:NotenoughinsulinMaybeyoudidnotinjectenoughinsulin.Oryourbodycouldneedmoreinsulinthanusualbecauseofillness.NotenoughfoodWhenyouresick,youoftendontfeellikeeating,sometimesresultinginhighketonelevels.Highlevelsmayalsooccurwhenyoumissameal.Insulinreaction(lowbloodglucose)Iftestingshowshighketonelevelsinthemorning,youmayhavehadaninsulinreactionwhileasleep.,10,ADA,儿童糖尿病酮症酸中毒诱因,感染：呼吸道感染消化道感染泌尿系感染自行停用胰岛素激烈活动创伤饮食控制不佳延误治疗,11,高危因素,(1)糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者；(2)围青春期女孩；(3)精神异常或患有进食紊乱症；(4)问题家庭的患儿；(5)遗漏胰岛素注射；(6)无钱就医者；(7)胰岛素泵使用不当者。,12,儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,Whatarethewarningsignsofketoacidosis?,ThirstoraverydrymouthFrequenturinationHighbloodglucose(sugar)levelsHighlevelsofketonesintheurine,13,ADA官方网站,othersymptomsappear,ConstantlyfeelingtiredDryorflushedskinNausea,vomiting,orabdominalpainAhardtimebreathing(short,deepbreaths)FruityodoronbreathAhardtimepayingattention,orconfusion,14,ADA官方网站,临床表现及注意点,(1)多尿多饮多食伴体重下降上述症状往往隐匿或被忽视(2)深大或叹气样呼(Kussmaulrespiration)；易误诊为单纯呼吸道感染(3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；易误诊为急性肠胃炎,15,临床表现及注意点,(4)进行性意识障碍或丧失；易误诊或漏诊为休克、病毒性脑炎等(5）脱水表现；当患儿伴纳差腹泻易误诊为普通腹泻(6)合并感染时可发热不合并感染也可发热易误诊为单纯某部位感染,16,实验室检查,血糖胰岛素C肽糖尿病相关抗体尿常规血气分析钾钠氯钙磷羟丁酸糖化血红蛋白血常规HsCRP血淀粉酶,17,诊断标准,血糖111mmolL静脉血pH73，或血HCO3一15mmoLL，酮血症和酮尿症。,18,儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA,儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,治疗原则,小剂量胰岛素维持补液纠正电解质紊乱和酸中毒去除诱因和治疗并发症预防再发,19,2011中国2型糖尿病防治指南修订版,处理流程,评估是否DKA及程度（轻度静脉血PH7.2-7.3，中度静脉血PH7.1-7.2，重度静脉血PH7.）评估脱水程度（5%皮肤弹性降低，粘膜干燥，心跳增快；5-10%毛细血管充盈时间3秒，眼窝塌陷；10%外周脉搏弱或无法触及，低血压，休克，无尿计算患儿液体需要、小剂量胰岛素维持,20,(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议)方案。,处理流程,治疗病因动态监测生命体检、意识、皮肤温度、瞳孔、进出量、血糖、电解质（包括磷，镁等）、尿素氮、肌酐、渗透压、静脉血气分析（仅极危重患儿需动脉血气分析）,21,(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议)方案。,关于补液及电解质的调整,儿童糖尿病酮症酸中毒细胞外液不足约为5-10%，根据临床表现估计液体不足往往具很大主观性且不准确。通常认为中度酮症酸中毒脱水程度为5-7%，而重度酮症酸中毒脱水程度为10%。,22,(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议)方案。,关于补液及电解质的调整,据临床表现，1-2小时内给予等张液（生理盐水或平衡液如林格氏液）10-20ml/kg扩容以改善周循环，必要时可重复给予；随后4-6小时给予等张液（生理盐水或平衡液如林格氏液）补充损失量；剩余的损失量在48小时内用0.45%盐水均速补充，同时注意钾，磷等的补充。,23,(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议)方案。,关于补液及电解质的调整,DKA患儿存在机体钾缺乏。而胰岛素治疗可导致钾急剧降低。因而，对于低钾患儿，在扩容后，开始胰岛素治疗前应补钾，而高钾患儿，则应在排尿后补钾。开始补钾浓度为40mmol/l，最好以磷酸钾和氯化钾同时补充（20mmol/l磷酸钾20mmol/l氯化钾）；最快补钾速度为0.5mmol/l/hr。DKA患儿存在机体磷缺乏。而治疗可导致磷缺乏加剧；应早期补磷，磷酸钾是一个安全选择，但出现低钙时应停止补磷。,24,(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议)方案。,关于补液及电解质的调整,碳酸氢钠纠酸仅在严重酸中毒（PH6.9）或危及生命高钾血症时应用，剂量1-2mmol/kg在60分钟内给予。,25,(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议)方案。,关于胰岛素使用量及方法,小剂量静脉胰岛素是标准治疗方法，在最初扩容后进行，剂量为0.1u/kg/hr。胰岛素治疗开始给予负荷量是不必要时血糖下降速度宜控制在3-5mmol/hr视病情可采取皮下注射、静脉滴注、微泵静推、胰岛素泵皮下注射。,26,(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议)方案,后续治疗,1、糖尿病分型2、糖尿病并发症评估3、糖尿病伴发症评估,27,治疗当中的注意及争议,何时及是否补充碳酸氢钠针PH7.1OR6.9何时补充糖水及皮下注射胰岛素17mmol/L降糖速度3-5mmol/hr成人3.9-6.1mmol/h脑水肿心力衰竭,28,儿童糖尿病酮症酸中毒33例安徽医学2010年31卷第一期,脑水肿潜在危险因素,4h补液量过大重度DKA，碳酸氢钠治疗就诊时血尿素氮高以及补液的第一小时内即使用胰岛素。与DKA时脑的低灌注和过高通气有关,29,儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,脑水肿发生的警示信号如下,头痛血压升高和心率减慢氧饱和度下降以及躁动、激惹、嗜睡大小便失禁特异的神经征象，如颅神经麻痹和瞳孔反应异常。,30,儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,脑水肿处理,甘露醇0.251.0gkg，20min输入，如治疗无反应可于30min到2h后重复。甘露醇无效且血钠低者可予3NaCI510mlkg，30min输入。同时液体输入速度降低13抬高床头，必要时呼吸支持等。,31,心力衰竭发生的警示信号,无明显诱因下心率加快、呼吸促出现咳嗽咳粉红泡沫痰患儿不能平卧新出现肺部粗湿罗音或满肺干湿罗音BNP或中心静脉压明显升高等,32,心力衰竭原因及处理,原因：输液过多过快处理：减慢输液或减少输液，必要时强心利尿,33,儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢