开腹胆囊切除手术知情同意书.doc

同江市中医医院开腹胆囊切除手术知情同意书患者姓名：性别：男年龄：56岁 床号：512-2病案号：0018270因患： 需要施行 拟行麻醉： 拟定手术时间： 年 月 日手术负责人： 术者： 助手：手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3) 术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；4) 如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发；5) 术中损伤神经、血管及邻近组织、器官等，如肝脏、腹腔大血管、胆道损伤等；6) 术中牵扯胆囊出现胆心反射，引起心脏骤停，术中如粘连重，手术可能困难；7) 术后胆瘘、肠瘘、胰瘘；8) 术后胰腺炎发作；9) 术后逆行性感染、肝脓肿；10) 术后胆道感染、腹腔感染、腹盆腔脓肿；11) 术后胆道系统出现结石；12) 应激性溃疡、胆道出血；13) 胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）；14) 术后肠粘连严重时引起肠梗阻；15) 患者本身有窦性心动过缓、慢性浅表行胃炎，术中术后可诱发甚至加重；16) 术后切口出血、血肿、脂肪液化、感染化脓、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成，如果术后切口感染、脂肪液化，切口将延期愈合，需要将切口敞开，用医用纱布条引流切口内的渗出液，切口的愈合过程需要很长的时间；17) 脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；18) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；19) 心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；20) 尿路感染及肾衰；21) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；22) 水电解质平衡紊乱；23) 诱发原有疾病恶化；24) 术后病检结果若为恶性可能再次手术或放化疗等辅助治疗，术后病理报告与术前诊断不符；25) 术前其他不可预料的并发症；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。患者知情选择l 告知患者可选择在上级医院行腹腔镜治疗，但患者要求在同江市中医医院行开腹胆囊切除术，拒绝转上级医院，一切后果自负；l 我同意同江市中医医院医生的处理方法；l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日患者亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术