异地就医申请表.doc

姓名性别年龄身份近期一寸照片籍贯 省 市 安置地（现居住地） 省 市 区 驻异地时间 365天 365天以上驻异地地址（现居住地址）驻异地原因回原籍居住、投靠子女等参保地联系人牟平联系人与本人关系电话安置地联系人现居住地址联系人电话区号联系电话异地定点医院医院名称医院等级（医院盖章）医院1 医院1盖章医院2 医院2盖章医院3 医院3盖章居住地经办机构意见(当地医保) 现居住地医保管理部门复核（盖章） 年 月 日 参保单位意见 原单位复核盖章（破产单位破产前退休人员免） （盖章） 年 月 日参保地经办机构意见 牟平区医保处复核盖章（最后一步） （盖章） 年 月 日烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表填表说明单位名称： 单位编号： 个人编号：社保号或身份证号 注：1、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各执一份。提供暂住证（居住证） 2、报销时须提供定点医院的原始票据、处方、医疗费用明细单；住院病人还须提供住院病历复印件；统筹病种患者须提供检查检验报告单等。注意事项： 牟平医保处联系电话 0535 -43327371、选择办理异地就医人员需要的条件是：在烟台市外某地固定居住一年以上且仍会继续在该地生活一年以上的人员才可办理。2、需提交材料除异地安置表之外还需提供居住证，若户口已迁移只需提供户籍证明。3、办理异地安置后1年内不允许撤销和变更，除急诊抢救外在烟台市发生费用不予报销。4、异地安置在山东省内的，请尽量选择省平台联网结算医院（见6），住院需时及时电话告知医保处，联网登记后到医院医保办办理登记手续，出院时在医院即时报销（城镇居民一档缴费100元的除外）。5、在非省平台联网结算医院出院后或省平台联网医院出院但缴纳居民一档的回牟平居住地医院报销，需提供异地安置表复印件、身份证复印件、住院病历复印件、本人中国银行卡（折）复印件并签字确认、发票、明细，费用结算后由医保处打入本人银行账户。6、省平台联网结算医院：120家（截止2015-5-13）济南 26齐鲁医院 山东省交通医院山东中医药大学附属医院 千佛山医院济南市中心医院 山东省胸科医院山东省立医院 山东大学第二医院中国人民解放军济南军区总医院 山东省精神卫生中心山东电力中心医院 山东省医学影像学研究所山东施尔明眼科医院 中医药大学第二附属医院济南市传染病医院 省立医院西院山东省皮肤病医院 山东省肿瘤医院武警山东省总队医院 山东省警官总医院山东红十字眼科医院 山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院 山东省医学科学院附属医院(省肿瘤医院东 济南市第四人民医院济南爱尔眼科医院有限公司 济南市第二人民医院山东眼科医院 济南市妇幼保健院山东内分泌与代谢病医院 济南市明水眼科医院济南市儿童医院菏泽 4 菏泽市中医医院 菏泽开发区中心医院 菏泽市牡丹人民医院 荷泽市立医院滨州 6 滨州市人民医院 滨州沪滨眼科医院 滨州市利世医院 滨州医学院附属医院 滨州通康医院 滨州市中心医院聊城 5 聊城市人民医院 聊城市中医院 聊城市第三人民医院 聊城市第四人民医院 聊城市第二人民医院德州 5德州市第二人民医院 德州市中医院（2）德州市市立医院 中国水利水电第十三工程局医院德州市中医院（1）临沂 2临沂市人民医院 临沂市兰山区人民医院莱芜 5莱芜市人民医院 莱芜市中医医院莱钢集团有限公司医院 新矿集团莱芜中心医院莱芜市房干康复医院日照 8日照市东港区人民医院 日照市人民医院日照市中医医院 日照市岚山区人民医院北京路医院 日照市莒县中医医院五莲县人民医院 日照中德骨科医院威海 1山东省文登整骨医院泰安 9泰安市中心医院 中国人民解放军第八十八医院 泰山医学院附属医院 泰安市中医医院泰安市第一人民医院 泰安市中医二院山东省泰山医院 山东泰安煤矿医院泰安市肿瘤防治院济宁 6 济宁医学院附属医院 济宁市中医院 济宁市精神病防治院 济宁市第一人民医院 金乡县人民医院 微山县人民医院潍坊 13潍坊市人民医院 潍坊医学院附属医院潍坊市妇幼保健院 潍坊市中医院中国人民解放军第八十九医院 潍坊市肿瘤医院潍坊眼科医院 潍坊哮喘病医院潍坊市市立医院有限责任公司 潍坊市第二人民医院潍坊肛肠外科医院 潍坊市脑科医院潍坊市益都中心医院东营 3 胜利油田中心医院 东营市人民医院 东营市第二人民医院枣庄 7 枣庄市立医院 枣庄市精神卫生中心（枣庄市立医院） 枣庄市妇幼保健院 枣庄市中医院枣庄矿业集团总医院 枣庄市薛城区人民医院滕州市中心人民医院淄博 14 淄博市中医医院 淄博市第四人民医院 解放军第148医院 淄博市第一医院 淄博市中西医结合医院 淄博市化建医院淄博宝华中医医院 淄博万杰肿瘤医院淄博昌国医院