归档病历评分标准.doc

亳州市人民医院归档病历评分标准项 目检 查 内 容分值扣 分 标 准首页眉栏1、 首页有项必填，楣栏没按规定填写2、 缺各级医师签名或代签名3、 缺传染病上报标记4、 首页医疗信息未填写4分每空扣0.2分缺一项扣0.5分乙级病历乙级病历医 嘱1、 缺医嘱单2、 医嘱清楚，有开、停医嘱的具体时间和医师签名3、 取消医嘱用红笔注“取消”并签名，注明时、分4、 遗漏重要医嘱 4分丙级病历不符者每处扣0.5分不符者每处扣0.5分扣1-3分签名、时限1、各种记录不按规定和时限签名2、主治及以上医师或科主任查房无签名2分发现一处扣1分扣2分入院记录缺入院记录（实习医师代写视为缺入院录）26分丙级病历完成时间21、有值班医师或经治医师书写2、24小时内完成并有具体时间到时，分不符者扣2分超时扣2分，缺时分扣0.5分一般项目1一般项目空白，或填写错误每处扣0.2分主诉31、 症状（体征）+时间表述准确2、 不超过20个字3、 能导出第一诊断不符者扣2分不符者扣0.5分不符者或诊断代替主诉扣2分现病史81、 与主诉相符，有鉴别诊断资料2、 反映主要病症的发展、变化过程和诊疗经过3、 重点突出，层次分明，用语准确4、 有与本次入院有关的阴性症状记录4、 既往史，个人史，家族史，婚姻史与主诉不符扣2分不符者扣3分叙述混乱、层次不明扣2分不符者扣2分缺一史扣1分 体格检查61、 生命体征、一般项目和各系统检查齐全2、 遗漏阳性体征或与诊断有关的阴性体征3、 专科记录规范而详细 缺一项扣1分漏重要系统扣2分扣1分或扣3分不规范详细扣2分诊断41、 确切，依据充分，次要诊断无遗漏2、 48小时内作出入院诊断3、 主次排列准确不符者扣2分超过48小时扣5分主次诊断颠倒扣1分签名21、 初步诊断、入院诊断无签名2、 上级医师超过48小时签名3、 入院记录无患者或家属确认签名扣1分扣1分扣1分首次病程记录1、8小时内完成，并记录具体时间2、无首次病程，首程非经治医师（床位医师）或值班医师（下医嘱者）书写3、缺病理特点诊断依据与鉴别诊断，诊疗计划，治疗原则和处理措施5分超时扣5分，缺时分扣0.5分乙级病历乙级病历治疗记录1、 三级以上重大手术、特殊病例手术有术前讨论记录和审批2 手术病人无术前小结、手术记录和麻醉记录（局麻应说明）3、 手术记录如不是主刀书写，主刀要签名，并24小时内完成。术后病程记录术后即刻完成4、 有创诊疗操作记录在操作结束后及时完成5、化疗、放疗应有科内讨论记录，系统化疗者应有化疗前小结和化疗后小结，6、危重病人无抢救记录 10分缺一项扣2分丙级病历不符者扣2分不符者扣2分缺一项扣2分丙级病历病程记录1、病危者随时记，时间应具体到分钟2、病重者至少每2天记录一次3、病情稳定者3天记录一次4、新入院者前3天每天记录1次5、放疗、化疗患者至少5天记录一次6、大中手术术后连续记录3天7、 入院48小时内应有主治医师首次查房记录8、 一般病例每周2次主治医师查房记录有分析指导意见9、 一般每周1次副主任以上医师查房记录有分析指导意见10、 三级查房重点突出，有分析、有综合、有判断。11、 危重病人无科主任或副主任医师以上查房记录12、 疑难危重病人一周内不能确诊。要有科内讨论记录13、 重要用药，治疗措施要记录。更改重要医嘱要说明原因14、 检验结果异常要有分析和处理措施，病理报告有记录15、医嘱和会诊单要相符，会诊要及时，能反映出会诊意见16、缺转出（入）科记录，或未在规定时间内完成转出（入）记录17、死亡病历缺死亡前抢救记录，缺死亡讨论记录18、已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺陷19缺阶段小结20、接班记录、出院小结、死亡记录24小时内完成21、医患沟通内容在病程中无记录22、缺出院当天病程记录23、新开展的手术与大型手术无科主任或上级医师签名确认30分不符者扣1分缺一次扣1分缺一次扣1分缺一次扣1分缺一次扣1分缺一次扣1分不符者扣2分缺一次扣1分缺一次扣1分不符者每处扣1分乙级病历不符者扣2分不符者每项扣1分不符者每项扣1分不符者扣1分缺一项扣2分丙级病历不符合扣3分乙级病历缺一项扣2分扣3分扣2分乙级病历出院（死亡）录1、24小时内完成出院（死亡）记录，2、出院（死亡）记录缺项或记录不全，无上级医师签名3、未按规定交代出院医嘱，无医师签名4、缺出院录3分不符者扣1分扣2分扣2分丙级病历知情同意书1、 各种知情同意书有患者及其家属签名 2、 缺手术同意书、麻醉知情同意书或缺患者家属签名3、 缺有创操作类、输血类知情同意书或缺患者家属签名4、 腔镜类有腔镜诊疗知情同意书5、 更改治疗方案应及时告知病情并签同意书 4分不符者扣2分乙级病历乙级病历不符者扣2分不符者扣2分辅助检查1、 检验报告单粘贴整齐2、 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单3、 入院超过48小时缺血尿常规化验结果4、 有医嘱缺报告单或有报告单缺医嘱5、 已输血病历中缺输血、手术前相关检查结果4分不符者扣0.5分乙级病历扣2分扣2分扣2分院感表未及时填报（即空表）3分扣3分手术核表手术无核查表或评估表、空白乙级病历护理文书1、 按护理文书评定标准评定2、 病危患者无特护记录单3、 输血者无输血记录单4、 体腔内手术无手术器械物品登记表2分不符合扣2分丙级病历扣3分丙级病历