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慢性疼痛药物治疗新进展慢性疼痛药物治疗新进展 樊碧发樊碧发 什么是疼痛什么是疼痛？ An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage and modified by individual memory, expectations and emotions. 真实的或潜在的组织损伤导致的真实的或潜在的组织损伤导致的，并被个体记忆并被个体记忆、经经 验和情感修正的不愉快感觉和情感经历验和情感修正的不愉快感觉和情感经历。 谁疼谁知道谁疼谁知道疼痛受个体经验的影响疼痛受个体经验的影响 高度主观性高度主观性，导致治疗不够导致治疗不够 慢性疼痛慢性疼痛：病程和病理复杂病程和病理复杂，常有解剖和神经通常有解剖和神经通 路改变路改变。 持续时间长持续时间长，通常通常6 6- -3 3- -1 1个月个月（不绝对不绝对），有时有时 终生存在终生存在。 “超出了预想的时间范围超出了预想的时间范围”，即可界定为慢性疼即可界定为慢性疼 痛痛。 慢性疼痛慢性疼痛？ 慢性病疼痛机制复杂慢性病疼痛机制复杂 “无痛无痛”并非短期可能达到并非短期可能达到，尤其慢性疼痛的治疗尤其慢性疼痛的治疗 是个长期艰巨的任务是个长期艰巨的任务。 急性疼痛的机制研究仍待完备急性疼痛的机制研究仍待完备，慢性疼痛尤其是神慢性疼痛尤其是神 经病理性疼痛的研究尚在起步阶段经病理性疼痛的研究尚在起步阶段。 5 非甾体类抗炎药 激素类药 大脑皮层 丘脑 边缘系统 后根神经节 交感神经节 神经阻滞 经皮电刺激 脊丘束 硬膜外激素、局麻药 三环系统药物 阿片类药物 精神治疗 心理治疗 有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束 下行传导束 伤 害 非甾体类抗炎药和激素类药物非甾体类抗炎药和激素类药物的作用的作用 位点在伤害性刺激损伤的外周区域；位点在伤害性刺激损伤的外周区域； 经皮电刺激经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；对有髓神经纤维有作用； 交感神经阻滞交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼可以阻断交感神经的疼 痛传导；痛传导； 脊髓丘脑侧束是脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药硬膜外激素和麻醉药 的作用部位；的作用部位； 丘脑是丘脑是阿片类药物阿片类药物的作用靶位。的作用靶位。 心理治疗心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑干扰对疼痛的理解则在大脑 皮质水平。皮质水平。 三环类药物和其它抗抑郁药物三环类药物和其它抗抑郁药物在于影在于影 响下传到脊髓后根的下行传导束，且它响下传到脊髓后根的下行传导束，且它 们也作用于脊髓后根神经节们也作用于脊髓后根神经节 慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗 慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗 阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联合激动药 与小剂量拮抗药/激动拮抗药纠正其副作用是主要的关注点。 对COX-2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制， 抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林的钙通道抑制作用在疼痛中的 应用价值，以及2肾上腺素能拮抗药，作用在兴奋性氨基酸 受体的药物的研究也是关注的重点。 NSAIDsNSAIDs药物药物 8 NSAIDsNSAIDs在疼痛治疗中的应用在疼痛治疗中的应用 分类分类： 根据根据作用的受体作用的受体分为分为COX1COX1和和COX2COX2抑制剂抑制剂 根据根据理化性质理化性质分为酸类和非酸类分为酸类和非酸类 根据根据化学结构化学结构分为乙酸类分为乙酸类、丙酸类丙酸类、烯酸类烯酸类、昔康类昔康类、昔布类等昔布类等 根据根据作用时间和强度作用时间和强度可分为如高强度长时间可分为如高强度长时间、低强度短时间等低强度短时间等 通过抑制环氧化酶通过抑制环氧化酶，导致炎性前列腺素合成减少和痛阈导致炎性前列腺素合成减少和痛阈 增高增高，从而发挥镇痛从而发挥镇痛、消炎消炎、解热作用解热作用。 NSAIDsNSAIDs的分类和代表药物的分类和代表药物 类类别别代表药物代表药物 非选择性COX抑制剂 吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、 芬必得、可塞风 选择性COX抑制剂低剂量阿司匹林 选择性COX抑制剂美洛昔康、依托度酸 特异性COX抑制剂塞来昔布、罗非昔布 NSAIDsNSAIDs 花生四烯酸前列腺素 环氧化酶环氧化酶(COX)(COX) （两种COX异构体） COXCOX- -1 1 结构酶 存在于多种组织 人体正常成分 诱导产物PGE2等 可保护胃粘膜 COXCOX- -2 2 诱导酶 存在于炎症部位 炎症诱导产生 诱导产物PG导致炎症介质 释放,诱发疼痛和炎症 NSAIDsNSAIDs在疼痛治疗中的应用在疼痛治疗中的应用 酸性非甾类消炎药的共同特征酸性非甾类消炎药的共同特征 pkapka 3.53.5- -5.55.5 血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高 95%95%- -99.7%99.7% 解热镇痛有解热镇痛有封顶效应封顶效应 消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应 故故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药临床上不能同时使用两种非甾类消炎药，也不能超过规也不能超过规 定剂量使用药物定剂量使用药物 非酸类非酸类NSAIDsNSAIDs包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等 剂量依赖的毒性剂量依赖的毒性 不能耐受不能耐受、消化不良消化不良 胃肠出血胃肠出血 溃疡溃疡、出血出血/ /穿孔穿孔上消化道上消化道 肾肾 液体潴留液体潴留、浮肿浮肿、高血压高血压 肾功能不全肾功能不全/ /衰竭衰竭急性急性/ /慢性慢性 心衰心衰 抗血小板作用抗血小板作用 血管性水肿血管性水肿, ,支气管痉挛支气管痉挛 促使血液丢失促使血液丢失 高致敏性高致敏性 NSAIDsNSAIDs的副作用的副作用 NSAIDsNSAIDs的胃肠毒性的胃肠毒性 每年在美国每年在美国 由于由于NSAIDsNSAIDs引起的胃肠并发症住院引起的胃肠并发症住院100,000100,000 估计引起估计引起 15,00015,00016,500 16,500 死亡死亡 每年在英国每年在英国 1 18,0008,000例上消化道急症住院直接与例上消化道急症住院直接与NSAIDsNSAIDs使用使用 有关有关( (总数的总数的30%)30%) 估计引起估计引起 2,5002,500患者死亡患者死亡 NSAIDsNSAIDs的血栓的血栓、心血管副反应心血管副反应 45 28 11 6 19 10 8 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 血栓事件血栓事件心脏事件心脏事件心血管事件心血管事件外周血管事件外周血管事件 罗非昔布罗非昔布 萘普生萘普生 出现不良事件的患者数出现不良事件的患者数 心血管相关死亡事件的危害比心血管相关死亡事件的危害比（95%95%可信区间可信区间）心血管相关死亡事件的危害比心血管相关死亡事件的危害比（95%95%可信区间可信区间） 0 01 12 2 2.062.06 3 35 54 46 6 酮洛芬酮洛芬酮洛芬酮洛芬 吡罗昔康吡罗昔康吡罗昔康吡罗昔康 吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛 萘普生萘普生萘普生萘普生 布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬 1.611.61 2.862.86 1.701.70 2.262.26 1.841.84 1.901.90 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 任何任何NSAIDsNSAIDs任何任何NSAIDsNSAIDs 42424242 2 2 2 2 7 7 7 7 10101010 7 7 7 7 4 4 4 4 12121212 Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted. NSAIDs NSAIDs 增加心血管相关死亡风险增加心血管相关死亡风险 2005年的一项基于人群的对照研究选取了19752003年间454名斯堪的那维亚口 腔癌患者以及性别、年龄相匹配的454名对照受试者 心血管相关 死亡事件数 NSAIDsNSAIDs与与CV/GICV/GI风险风险 FDAFDA要求所有处方类要求所有处方类NSAIDsNSAIDs的说明书加以的说明书加以“黑框警黑框警 示示”，告知患者此类药有潜在的发生告知患者此类药有潜在的发生CVCV和严重的和严重的、 甚至危及生命的甚至危及生命的GIGI出血风险出血风险 FDAFDA要求厂家修改所有非处方类要求厂家修改所有非处方类NSAIDsNSAIDs的说明书的说明书， 增加有潜在增加有潜在CVCV和和GIGI风险的内容风险的内容 FDAFDA要求修订要求修订NSAIDsNSAIDs的用药指南的用药指南，应告知患者此类应告知患者此类 药物存在严重的潜在的药物存在严重的潜在的CV/GICV/GI风险风险 这些药包括我们常用的扶他林这些药包括我们常用的扶他林、芬必得芬必得、西乐葆等西乐葆等 阿片类药物阿片类药物 18 阿片治疗的原则阿片治疗的原则 在在非癌痛非癌痛治疗中使用日益广泛治疗中使用日益广泛。 在慢性疼痛治疗中更主张使用在慢性疼痛治疗中更主张使用控缓释控缓释药物和长时间作用的药物和长时间作用的 药物药物。 在疼痛治疗中在疼痛治疗中无封顶无封顶效应效应。 对呼吸抑制的耐受是对呼吸抑制的耐受是短期短期和和完全完全的的，恶心呕吐恶心呕吐、头晕也易头晕也易 发生耐受发生耐受。 除除便秘便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用外无长时间全身脏器或症状性副作用。 无论种族无论种族、性别性别、年龄年龄，阿片药的效应类似阿片药的效应类似。 理想的阿片类药物理想的阿片类药物 受体高选择性受体高选择性，强效镇痛作用强效镇痛作用 给药方式无创给药方式无创, , 方便方便 起效快起效快，用药间隔时间长用药间隔时间长 峰谷比低峰谷比低，血药浓度稳定血药浓度稳定 代谢完全代谢完全，代谢产物无毒副作用代谢产物无毒副作用 不良反应少不良反应少，程度轻程度轻 使用阿片类药物的关注点使用阿片类药物的关注点 一般关注一般关注：镇静镇静，恶心呕吐恶心呕吐，便秘便秘，尿潴留尿潴留 特殊关注特殊关注：免疫功能不良免疫功能不良，内分泌缺陷内分泌缺陷，睡眠紊乱睡眠紊乱， 疼痛高敏疼痛高敏，种族种族、性别性别、年龄变异年龄变异 使用阿片后的耐受使用阿片后的耐受 长期或反复给予阿片药可导致进行性增高的疼痛高敏长期或反复给予阿片药可导致进行性增高的疼痛高敏， 停药后阿片依赖增加停药后阿片依赖增加。 内在化过程比较强的芬太尼较之吗啡不易产生耐受内在化过程比较强的芬太尼较之吗啡不易产生耐受。 疼痛耐受与年龄有关疼痛耐受与年龄有关。 阿片药物和睡眠呼吸暂停阿片药物和睡眠呼吸暂停 阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停。 阿片药物阿片药物+ +镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用。 中枢性呼吸暂停的诊断中枢性呼吸暂停的诊断：暂停指数暂停指数185185次次/h/h，呼吸率呼吸率44次次 /min/min，睡眠间隙睡眠间隙7.57.5次呼吸次呼吸，潮气量潮气量200200- -300ml300ml。 阿片药物导致呕吐的发生机制和治疗阿片药物导致呕吐的发生机制和治疗 呕吐中枢位于呕吐中枢位于第四脑室第四脑室腹侧面极后区腹侧面极后区（Area postrema Area postrema ）化化 学触发带和孤束核上方学触发带和孤束核上方。 化学触发带包括了化学触发带包括了5 5- -HTHT3 3、 、5 5- -HT HT4 4、 、阿片受体 阿片受体、胆碱能受体胆碱能受体、 大麻受体大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位。 5 5- -HTHT3 3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学感受带受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学感受带 中央中央。 恶心呕吐的传出神经途径包括迷走神经恶心呕吐的传出神经途径包括迷走神经，交感神经和膈神交感神经和膈神 经经。 抗呕吐药的作用部位抗呕吐药的作用部位 作用在皮层作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类大麻类和苯甲二氮卓类 作用在化学感受器触发带作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类吩噻嗪类、丁酰苯类丁酰苯类、 5 5- -HTHT3 3 拮抗药拮抗药、苯甲酰胺类苯甲酰胺类 作用在呕吐中枢作用在呕吐中枢：抗组胺药抗组胺药、抗胆碱药抗胆碱药 作用在内脏传入神经作用在内脏传入神经： 5 5- -HTHT3 3拮抗药拮抗药、甲氧氯普胺甲氧氯普胺（大剂大剂 量量） 抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类 吩噻嗪类吩噻嗪类：氯丙嗪氯丙嗪、异丙嗪异丙嗪、氯吡嗪氯吡嗪(prochlorperazine)(prochlorperazine) 丁酰苯类丁酰苯类：氟哌利多氟哌利多、氟哌啶氟哌啶 苯甲酰胺类苯甲酰胺类：甲氧氯普胺甲氧氯普胺 皮质激素类皮质激素类：地塞米松地塞米松、倍他米松倍他米松 抗胆碱类抗胆碱类：东莨菪碱东莨菪碱 5 5- -HTHT3 3受体拮抗药受体拮抗药：恩丹西酮恩丹西酮、格拉斯琼格拉斯琼 阿扎司琼阿扎司琼、多拉斯琼多拉斯琼（DolasetronDolasetron） 抗组胺药抗组胺药：苯甲嗪苯甲嗪（cyclizinecyclizine）、）、羟嗪羟嗪(Hydroxyzine)(Hydroxyzine) 抗呕吐药受体亲合力抗呕吐药受体亲合力 药物分类药物分类多巴胺多巴胺（D D2 2）M M- -胆碱能受体胆碱能受体组胺受体组胺受体5 5- -HTHT3 3受体受体 吩噻嗪类吩噻嗪类 丁酰苯类丁酰苯类 抗组胺药抗组胺药 抗胆碱药抗胆碱药 苯甲酰胺类苯甲酰胺类 5 5- -HTHT3 3受体拮抗药受体拮抗药 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 表示无作用表示无作用， 多少表示作用强度多少表示作用强度 治疗阿片药物导致的恶心呕吐治疗阿片药物导致的恶心呕吐 选择抗呕吐药物及给药时间选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用如果一类药物无效就应换用 另一类药物另一类药物。 5 5- -HTHT3 3受体抑制药受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防糖皮质激素和氟哌啶是预防PONVPONV最最 有效且副作用小的药物有效且副作用小的药物。 临床治疗有效的金标准是达到临床治疗有效的金标准是达到2424小时有效和完全的无恶心小时有效和完全的无恶心 呕吐呕吐，不需要临时使用解救药物不需要临时使用解救药物。 阿片药物导致的便秘阿片药物导致的便秘 便秘的诊断标准便秘的诊断标准：正常饮食下排便次数正常饮食下排便次数3天天，粪便干结粪便干结，排便困难甚至导致腹胀排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状腹痛等症状。 胃肠道有丰富的阿片受体分布胃肠道有丰富的阿片受体分布，外周因素是导致便秘的主要外周因素是导致便秘的主要 原因原因，鞘内给予阿片类药物便秘发生较少鞘内给予阿片类药物便秘发生较少、较轻较轻。 透皮芬太尼导致的便秘发生率低透皮芬太尼导致的便秘发生率低 透皮芬太尼脂溶性高透皮芬太尼脂溶性高，分子量小分子量小，易透过皮肤屏障易透过皮肤屏障， 在真皮层和皮下吸收入血在真皮层和皮下吸收入血，生物利用度达生物利用度达92%92%。 透皮芬太尼因药物无胃肠道和肝脏首过透皮芬太尼因药物无胃肠道和肝脏首过，芬太尼在芬太尼在 胃肠道浓度与脑脊液相仿胃肠道浓度与脑脊液相仿，其导致便秘作用低于口其导致便秘作用低于口 服速释或控缓释吗啡或羟考酮或氢吗啡酮服速释或控缓释吗啡或羟考酮或氢吗啡酮。 芬太尼高血浆蛋白结合率保证了药物在血液中浓度芬太尼高血浆蛋白结合率保证了药物在血液中浓度 稳定稳定，发挥长时间镇痛作用发挥长时间镇痛作用。 阿片药物导致的便秘阿片药物导致的便秘 口服强阿片类药物口服强阿片类药物+ +纳络酮或去甲纳曲酮已在临床用于减低纳络酮或去甲纳曲酮已在临床用于减低 强阿片的胃肠道副作用强阿片的胃肠道副作用，如羟考酮与纳络酮以如羟考酮与纳络酮以5 5：1 1比例制成比例制成 的合剂可明显减低便秘的发生的合剂可明显减低便秘的发生 抗抑郁抗抑郁、抗惊厥药物抗惊厥药物 32 抗抑郁药抗抑郁药, ,抗惊厥药抗惊厥药 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药是治疗慢性疼痛的常用辅助药是治疗慢性疼痛的常用辅助药, ,而其他抗抑而其他抗抑 郁药在慢性疼痛治疗中的地位仍未确定郁药在慢性疼痛治疗中的地位仍未确定。 慢性疼痛病人常伴有抑郁慢性疼痛病人常伴有抑郁(18%(18%- -22%)22%)，但但无抑郁患者使用抗无抑郁患者使用抗 抑郁药也有镇痛协同作用抑郁药也有镇痛协同作用。 抗抑郁药治疗慢性疼痛需从小剂量开始以防副作用抗抑郁药治疗慢性疼痛需从小剂量开始以防副作用, ,镇痛作镇痛作 用常在用常在3 3- -5 5天内发生天内发生, ,早于抗抑郁效应的呈现早于抗抑郁效应的呈现。 抗抑郁药抗抑郁药、抗惊厥药抗惊厥药 抗抑郁药与曲马多或阿片类药物合用必须从低剂量开始抗抑郁药与曲马多或阿片类药物合用必须从低剂量开始, ,并并 严密监测可能发生的严密监测可能发生的5HT5HT综合症和其他副作用综合症和其他副作用。 抗抑郁药杜洛克辛对糖尿病和带状疱疹后遗痛也有确定的抗抑郁药杜洛克辛对糖尿病和带状疱疹后遗痛也有确定的 疗效疗效。 抗惊厥药如作用在钠离子通道的卡马西平和作用在钙离子抗惊厥药如作用在钠离子通道的卡马西平和作用在钙离子 通道的加巴喷丁对神经病理性疼痛通道的加巴喷丁对神经病理性疼痛, ,尤其是电击样痛有突出尤其是电击样痛有突出 疗效疗效。 临床值得关注的药物 牛痘疫苗接种家兔皮肤炎性提取物 前列地尔 氟比洛芬酯 草乌甲素 羟考酮 35 慢性疼痛药物治疗的思考慢性疼痛药物治疗的思考 36 对慢性疼痛的认识对慢性疼痛的认识 慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 病变侵袭神经或导致炎症使外周感受器兴奋病变侵袭神经或导致炎症使外周感受器兴奋，是产生疼是产生疼 痛的主要原因痛的主要原因。 疼痛信号通过脊髓传导通路到达脑干和大脑疼痛信号通过脊髓传导通路到达脑干和大脑。 外周或中枢神经损伤可以进一步导致非正常疼痛信号的外周或中枢神经损伤可以进一步导致非正常疼痛信号的 产生和传递的增加产生和传递的增加。 长期的信号传递激活长期的信号传递激活NMDANMDA受体并导致受体并导致P P物质等释放物质等释放，造造 成一系列不良后果成一系列不良后果。 对慢性疼痛的认识对慢性疼痛的认识 长期的疼痛信号传递激活长期的疼痛信号传递激活NMDANMDA受体受体，造成一系列的不良后果造成一系列的不良后果 神经重塑神经重塑 神经的逆向放电神经的逆向放电，出现自发性疼痛出现自发性疼痛 疼痛的皮区分布界限紊乱疼痛的皮区分布界限紊乱 痛觉过敏痛觉过敏 痛觉异常痛觉异常 拮抗阿片受体拮抗阿片受体 对慢性疼痛治疗的认识对慢性疼痛治疗的认识 疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分。 治疗疼痛的目的是最大限度的止痛治疗疼痛的目的是最大限度的止痛、最小的副作用和提高生最小的副作用和提高生 活质量活质量。 规范的疼痛治疗对于躯体感觉功能并没有影响规范的疼痛治疗对于躯体感觉功能并没有影响。 全面的疼痛治疗有助于延长患者的寿命全面的疼痛治疗有助于延长患者的寿命。 慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴速释药物仅用于药物滴 定和治疗爆发痛定和治疗爆发痛。 对慢性疼痛治疗的认识对慢性疼痛治疗的认识 研究模式从单一治疗到研究模式从单一治疗到多模式多模式治疗治疗。 从症状治疗到从症状治疗到机制机制治疗治疗，即认为只有在机理上产生突破并衍即认为只有在机理上产生突破并衍 生出新的治疗方法才能取得治疗的真正进步生出新的治疗方法才能取得治疗的真正进步。 WHOWHO三阶梯治疗的扩展三阶梯治疗的扩展，微创介入微创介入贯穿于一贯穿于一、二二、三线药三线药 物治疗的始终物治疗的始终，三阶梯治疗原则和内涵有很大改变三阶梯治疗原则和内涵有很大改变。 三阶梯镇痛方案三阶梯镇痛方案 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 - -控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型 - -即释剂型即释剂型即释剂型即释剂型 + NSAIDsNSAIDs +辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药 一线药物一线药物一线药物一线药物 二线药物或疼痛未二线药物或疼痛未二线药物或疼痛未二线药物或疼痛未 得到良好控制得到良好控制得到良好控制得到良好控制 难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛 脊柱脊柱/ /硬膜外阿片类药物硬膜外阿片类药物 可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂 选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞 神经损毁术神经损毁术 氯胺酮氯胺酮 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 阿司匹林阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs 辅助用药辅助用药 WHO WHO WHO WHO 三阶梯的更新三阶梯的更新三阶梯的更新三阶梯的更新 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188. 对慢性疼痛治疗的认识对慢性疼痛治疗的认识 从单纯镇痛到更加关注从单纯镇痛到更加关注副作用副作用。 副作用高危人群的确定和分层副作用高危人群的确定和分层。 区分疼痛的性质区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛持续痛和爆发痛），），分别采用控缓释分别采用控缓释 药物和速释药物药物和速释药物。 联合联合镇痛和镇痛和多模式多模式镇痛镇痛。 对慢性疼痛治疗的对慢性疼痛治疗的认识认识 倡导平衡镇痛与多模式镇痛倡导平衡镇痛与多模式镇痛 疼痛生理学研究的飞速进展。 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应 减少。 联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼 痛、通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分 镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。 不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾 类抗炎镇痛药。 卫生部医政司麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 联合镇痛优势联合镇痛优势 镇痛机制互补镇痛机制互补，协同作协同作 用用，增强镇痛效果增强镇痛效果 减少各镇痛药用量减少各镇痛药用量 减少各药物的副作用减少各药物的副作用 阿片类阿片类 曲马多曲马多 NSAIDsNSAIDs 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 神经阻滞剂神经阻滞剂 协同作用协同作用 超前镇痛超前镇痛 多模式镇痛多模式镇痛 氢吗啡酮推拉式渗透泵氢吗啡酮推拉式渗透泵 48 OROSOROS氢吗啡酮氢吗啡酮 Push PullPush Pull Osmotic PumpOsmotic Pump（推拉式渗透泵推拉式渗透泵） wate r 丁丙诺啡贴剂丁丙诺啡贴剂 50 51 丁丁丙丙诺诺啡啡透透皮皮贴贴剂剂的的结结构构 丁丙诺啡透皮贴剂的横断面（非按比例） 机 械 破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的 流 失 药物过量的风险很小 活 性成分的丢失风险很小 52 53 54 电离子透入疗法电离子透入疗法 PCAPCA贴剂贴剂 IONSYSIONSYS 急性疼痛管理的未来急性疼痛管理的未来 IONSYSIONSYS作用机制作用机制( (电离子透入疗法电离子透入疗法) ) Anode gel Cathode gel Skin C C C C l l l l- - - - NaNaNaNa+ + + + D D D D+ + + + C C C C l l l l- - - - Battery/ElectrBattery/Electr onicsonics Anode gel Cathode gel Skin C C C C l l l l- - - - NaNaNaNa+ + + + D D D D+ + + + C C C C l l l l- - - - Battery/ElectrBattery/Electr onicsonics 2015/5/2156 第四章 PC