急性损伤 常德市第一中医院急诊科.doc

急性损伤常德市第一中医院急诊科彭建新第一章动物咬伤第一节毒蛇蛟伤一、概述分布于我国的毒蛇有几十种，常见的毒蛇有眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇、五步蛇、蝮蛇、竹叶青蛇及海蛇等。湖南省分布的毒蛇主要有三种：蝮蛇、五步蛇和银环蛇。毒蛇咬伤多见于夏、秋两季。二、病因与发病机制毒蛇口内有毒腺，通过排毒管与毒牙相连，毒蛇咬伤以四肢多见。当毒蛇咬人时便把毒腺内的蛇毒注入人体内，沿淋巴管向心性进入血液循环，扩散至全身，引起全身中毒症状。毒蛇的种类不一，其蛇毒的成分也不同，致死成分是多肽类。一般来说眼镜蛇科的蛇毒以神经毒为主，蝰蛇科（五步蛇、蝮蛇）的蛇毒以心脏毒和血液毒为主，海蛇科的蛇毒则以肌毒为主。三、临床表现1、神经毒表现：银环蛇等咬伤后，局部伤口反应较轻，仅有微痒或麻木感，约2小时后全身中毒症状开始明显，表现为全身疲乏无力，眼睑下垂，视力模糊，复视等，严重者可出现呼吸肌麻痹导致死亡。2、心脏毒和血液毒表现：五步蛇等咬伤后，主要表现为伤口局部出血不止，一般压迫包扎无法止血，严重者可引起全身广泛出血及内脏出血，如全身皮肤淤斑，鼻出血，牙龈渗血，咯血、呕血、便血或尿血，女性阴道流血等;可发生溶血性黄疸及血红蛋白尿;可出现血压下降，心律失常及急性肾功能衰竭等。3、肌毒表现：海蛇咬伤主要引起横纹肌大量坏死，引起高钾血症，心律失常，急性肾功能衰竭等。许多蛇同时具有神经毒、心脏毒、血液毒及肌毒作用。如蝮蛇咬伤后早期表现为神经毒、心脏毒及血液毒，最后发展为急性肾功能衰竭。四、诊断毒蛇咬伤后常在咬伤局部留下咬伤牙痕，结合典型的局部反应及全身中毒症状，诊断一般不难。而湖南地区主要为蝮蛇、五步蛇和银环蛇三种，其中毒表现各有其特征，临床上不难区别。五、治疗（一）急救原则：1、迅速正确处理伤口，防止蛇毒继续吸收和扩散；2、早期足量选用适当抗蛇毒血清；3、应用糖皮质激素恢复和提高人体对蛇毒的耐受力，减轻炎症反应；4、选用适当抗生素防治感染；5、积极支持、对症治疗。（二）处理方法1、防止蛇毒继续吸收和扩散体位：立即卧位，减少活动。扎止血带：在被蛇咬伤后25分钟内于伤口近心端45cm处用布条、绳或止血带扎住，以阻断静脉和淋巴回流，每1530分钟放松止血带12分钟。伤口处理：可采用下列方法处理：冲洗法;烧灼伤口;切开伤口排毒;吸吮毒液;伤口周围敷蛇药;局部封闭;局部冷敷等。2、解毒治疗口服蛇药解毒药片。应用抗蛇毒血清，应早期、足量使用。目前使用的有精制抗蝮蛇毒血清，精制抗五步蛇毒血清及抗银环蛇毒血清等。使用前需作皮试。民间中草药治疗。如鲜白花蛇舌草、七叶一枝花、半边莲、地丁草、两面针等，外敷、口服均可。应用新斯的明对抗蛇毒的神经毒，可辅助机体尽快恢复，降低死亡率。3、对症支持治疗吸O2。预防感染。预防破伤风。防治呼吸衰竭，对神经毒引起的呼衰，应及时上呼吸机。防治休克、中毒性心肌炎、D1C等。防治急性肾功能衰竭，必要时行血液透析。防治急性肌膜间隙综合征，一旦确立诊断，应及早手术减压。防治内分泌损伤，适时使用激素。治疗中应禁用中枢抑制药及肌肉松驰药物，慎用抗凝药物。第二节 毒虫咬伤一、概述常见的毒虫主要有蜈蚣、蝎子、蜘蛛、马蜂、蜜蜂及其它的某些节肢动物。根据不同动物的特性及人体的免疫反应，受伤者的临床症状有很大差异，轻者仅表现为轻微的局部皮肤损害，重者可出现致命性的全身反应。二、病因与发病机制上述毒虫的毒液成分较复杂，有毒蛋白，多肽、氨基酸、组胺、特殊生物碱等多种物质，构成了神经毒素、溶血毒素、多种生物酶及过敏原等。有的神经毒刺激神经系统大量释放肾上腺素、乙酰胆碱等多种神经传导物质，导致运动神经麻痹；有溶血毒性作用的溶血蛋白质，可引发出血、溶血，以至造成急性肝肾功能损害;多种抗原物质可引起过敏反应，严重者可致过敏性休克。三、临床表现1、局部症状：轻者局部红肿疼痛;重者被蜇伤局部皮肤变色，出现水疱、皮疹、淤血或出血，局部肿胀、肌肉痉挛、疼痛明显，有时呈麻木或感觉异常，甚至组织坏死。蝎、蜂蜇伤局部的中心有斑点，里面存有毒刺，附近的淋巴管有炎症反应并向上蔓延，局部淋巴结肿大。2、全身症状：常有恶寒、发热，头昏头痛、乏力，多汗恶心、呕吐、流涎等一般神经中毒症状;脑神经功能障碍者有畏光、视力模糊，舌强直、呼吸困难甚至呼吸停止。群蜂蜇伤可发生溶血、凝血障碍，出现血红蛋白尿，甚至急性肾功能衰竭；特异体质者可出现整个颜面明显肿胀，喉痒及喉头水肿，呼吸困难，发绀。重者可出现血压下降，面色苍白，神志不清，四肢出冷汗等过敏性休克症状，如不及时抢救，可在短时间内死亡。四、诊断有明确蝎、蜘蛛、蜈蚣及蜂蜇伤史，局部及全身表现。五、治疗（一）急救原则：妥善进行局部处理，给予镇痛解痉、抗毒、抗过敏、对症和支持治疗。（二）处理方法：1、局部处理：有尾刺留在皮内者，首先拔除毒刺，然后用拔火罐吸出毒液，用肥皂水或5%苏打水冲洗伤口，黄蜂蜇伤局部敷醋酸或食醋;也可在局部作冰湿敷，还可涂以抗蛇毒药。2、疼痛严重者可肌注度冷丁50100mg，肌肉痉挛或疼痛明显可用10%葡萄糖酸钙10ml+50%葡萄糖20ml静脉注射，也可用0.25%普鲁卡因局部封闭。3、有过敏反应者，应用抗组胺类药物和激素;过敏性休克者，立即用0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射，同时加用激素。4、保持呼吸道通畅，维护心肺功能，补液利尿，抗休克，防治急性肾功能衰竭，呼吸衰竭及中毒性肝损害等。第三节 狂犬咬伤一、概述狂犬咬伤是狂犬病传播给人的主要途径。狂犬病是由狂犬病毒侵犯神经系统引起的一种人畜共患自然疫源性疾病。临床表现为特有的狂躁、恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，又称恐水病。二、流行病学1、我国所有省份均有本病发生。2、狂犬病是人畜共患疾病，以病犬、病猫为主要传染源，次为病狼、牛、马、猪等。3、主要通过被咬伤口、破损粘膜经唾液或气溶胶感染而发病。4、人群普通易感，以青少年多见。三、临床表现本病潜伏期长短不一，短者4天，长可数年。典型临床经过分三期：1、前驱期：常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适似感冒样，继而恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感，喉头紧缩感。愈后伤口有痒感和蚁行感。本期24天。2、兴奋期：表现为高度兴奋，极度恐惧，恐水怕风，多汗、流涎。遇水、声、光、风等刺激即发作咽肌痉挛、呼吸困难。神志多清晰，可出现幻视幻听。本期约13天。3、麻痹期：由全身肌肉阵发性抽搐、狂躁、咬人，挣扎，最后进入全身驰缓性瘫痪，进入昏迷状，最后因呼吸肌麻痹和循环衰竭而死亡。本期持续时间较短，一般618小时。本病全病程一般不超过6天。四、诊断：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史，咬伤部位有痒感或蚁行感，出现典型症状如恐水、怕风、畏光、多汗、流涎，咽肌痉挛等，即可作出诊断。五、治疗本病病情严重，一旦发病后病情进展迅速，迄今尚无特效治疗，病死率达100%。发病后以对症综合治疗为主。1、单室隔离，尽量避免声、光、风等刺激，狂躁时用镇静剂。2、对症支持治疗，如给氧，必要时行气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有脑水肿时予脱水剂。六、预防1、伤口处理：人被咬伤后，应及时（指2小时内）严格地处理伤口，对降低发病率有重要意义。2、预防接种狂犬病疫苗。3、预防破伤风及细菌感染。第二章意外伤害第一节中暑中暑是指因在高温环境下引起体温调节中枢功能障碍，汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多所致疾病。临床特点有突然高热、皮肤干燥及中枢神经系统症状。根据发病机制和临床表现不同，可分为热痉挛、热衰竭和热射病。一、病因病机1、病因：患者对高温环境的适应能力减退是致病的主要原因。在室温大于5或在强烈日光直接照射下，从事较长时间的体力劳动；在气温虽不高，但湿度高或通风不良环境下从事体力劳动者易中暑。年老体弱、疲劳、肥胖或有慢性疾病者也易发生中暑。2、病机体内产热过多：散热障碍；散热时大汗后引起水代谢失调出汗时盐份丢失引起电解质紊乱二、临床表现1、热痉挛：属于轻型中暑，常发生于高温环境下进行强体力劳动和大量出汗后，突然发生阵发性四肢肌肉、腹壁、肠平滑肌痉挛及疼痛。常在活动停止后发生，无体温升高。症状与严重体钠丢失有关。2、热衰竭：介于热痉挛与热射病之间，如不治疗，可发展为热射病。主要表现为疲乏、无力、头晕头痛、口渴、胸闷、面色苍白、大汗淋漓、脉搏细弱，可出现昏厥、手足抽搐等，体温轻度升高。症状由体液与体钠丢失过多、补充不足所致。3、热射病：是一种致命性急症，表现为高热（体温大于40）和神志障碍，病死率可高达80。非劳力性：常发生在环境温度超过2，湿度较大时。典型表现为高热（直肠温度大于1），无汗和昏迷、皮肤灼热、发红，部分可出现低血压、心律失常、心衰、肺水肿。多见于老年人及体弱多病者。劳力性：多见于健康青壮年人，环境温度在35以上，湿度较大和无风天气进行重体力劳动或剧烈运动者。表现为高热、昏迷、半数病人出现持续出汗，心率可达160-180次/分。此种患者常有急性肝细胞坏死和横纹肌溶解。常因急性肝肾功能衰竭、DIC、多脏器功能衰竭而死亡。三、治疗1、降温：降温速度决定患者预后，应在一小时内使直肠温度降低至39以下。体外降温：包括脱离高温环境，乙醇和凉水擦浴，冰帽等。体内降温：使用冰生理盐水灌肠。药物降温：可用地塞米松20静注，必要时4小时以后可重复一次；亚冬眠疗法：氯丙嗪25、异丙嗪25加生理盐水500ml静滴1小时内滴完，用药过程中注意监测血压，当肛温降低至38时，可停止降温治疗。2、吸氧：保持呼吸道通畅3、并发症治疗：控制脑水肿，防止抽搐：控制脑水肿、降低颅高压可用20甘露醇250ml快速静滴，4-6小时一次；抽搐可用安定10-20mg加10葡萄糖20ml静注。维护心肾功能，纠正水电解质及酸碱平衡失调。防治多脏器功能衰竭及DIC。第二节淹溺淹溺是人体淹没于水中，呼吸道被水、泥沙、杂物等堵塞，造成窒息、缺氧、血流动力学及血液生化平衡紊乱，严重者可造成死亡。淹溺是世界上意外死亡最常见的原因之一。一、病因1、意外事故：如意外落水、游泳不慎、潜水意外等；2、灾害性：如翻船、翻车落水，洪水、断桥等；3、自杀或谋杀事件。二、发病机制人淹没于水中后，为避免水进入呼吸道，本能地出现反射性屏气，由于缺氧，不能持久，被迫进行深呼吸而使大量的水进入呼吸道及肺泡内，因而阻碍了气体交换，引进全身缺氧和二氧化碳潴留（称为湿性淹溺）。淹溺可引起反射性喉、气管、支气管痉挛、导致窒息（称为干性淹溺）。淹溺引起全身组织缺氧，可导致脑水肿，肺部吸入污水会产生严重肺损伤及肺组织感染。三、临床表现淹溺病人的临床表现与淹溺的时间长短，吸入的液体量及性质，重要器官损害程度及范围有关。轻者可见头痛、视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、咳粉红色泡沫痰；重者神志丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失，处于临床死亡状态。体查可见皮肤发绀、颜面肿胀、球结膜充血、口鼻充满泡沫和（或）泥污、四肢厥冷、腹部膨隆，有时候可并见头、颈部损伤。四、治疗淹溺是刻不容缓的紧急情况，应就地进行抢救，抢救必须及时、积极。1、现场急救：迅速将淹溺患者从水中救出，立即清除鼻腔、口腔、咽部的污物、杂草、呕吐物及假牙等，并将其舌拉出，使其平卧，头向后仰并抬高颈部（有头颈损伤者要注意保护），并保持呼吸道通畅，解开患者衣扣、裤带，有呼吸心跳停止者马上开展人工呼吸和胸外心脏按压。倒水不必过分强调。因为淡水吸入后吸收极为迅速，倒水常无收获，反而浪费时间。因此，只有在不耽误人工呼吸的前提下或胃高度膨胀时进行适当的体位引流。（常用倒水方法略）。现场复苏有效后应尽快送医院继续治疗。2、住院治疗：继续坚持胸外按压和人工呼吸；自主呼吸未恢复者，应作气管插管或气管切开，上呼吸机；防治脑水肿；必要时可行高压氧治疗。维持水电解质及酸碱平衡。防治并发症。第三节 电击伤电击，俗称触电。是指一定量的电流或电能量（静电）通过人体，引起全身或局部组织损伤或器官功能障碍。重者发生心脏停搏和呼吸停止，造成死亡。低压交流电（220-380V）触电最为多见，常造成心室颤动和呼吸中枢麻痹，呼吸肌强直性收缩致呼吸暂停、窒息，最后因室颤缺氧而致心脏停搏。高压电可引起电热灼伤，雷击（闪电损伤）属于高压电损伤范畴。高处触电可发生坠落造成骨折、脱臼和各类内脏损伤，使后果更为严重。一、病因1、缺乏安全用电常识；如安装维修电器不按操作规程，在电线上吊挂衣物等。2、意外事故触电：如风暴、火灾、地震、雷击等。二、发病机制电击通过产热和电化学作用引起人体器官生理功能障碍（如惊厥、心室颤动、呼吸中枢麻痹等）和组织损伤（如烧伤、凝固坏死、溶血、肌肉和肌腱撕裂、骨折等）。人体在电流通过时，即成为电路中部分导体，可发生电击伤。电击伤对人体的危害和严重程度与接触电压的高低、电流强度、电流种类（交流与直流）、频率的高低、通电时间的长短、接触人体的部位、电流的方向以及所在环境的气象条件均有一定的关系。三、临床表现1、电击伤：人体一旦接触电流，即可出现头昏、心悸、乏力、惊慌、面色苍白，敏感者昏厥、短暂意识丧失，重者抽搐、昏迷、心脏停搏和呼吸停止。上述表现可即刻发生，也可当时症状较轻，一小时后突然加重。因此对触电者应连续观察一段时间，以免发生意外。2、电热灼伤：发生于电流通过处，而且入口处较出口处严重，出口处可有多个，局部可见缺血坏死，且可深达肌肉、血管、神经和骨骼，故致残率高，且可出现肌红蛋白血尿及并发急性肾衰竭。3、闪电损伤：特点是使心跳和呼吸立即停止，呈急性心肌损害，皮肤和血管收缩呈网状图案是其特征。四、治疗1、立即脱离电源：迅速切断电源，应用绝缘物使患者脱离电源，并预防其他人员再触电。2、现场心肺复苏：对呼吸心跳停止者立即进行心肺复苏，以减少并发症和后遗症。3、心脏监护和纠正心律失常：对所有电击患者应进行48小时心电监测，以监测迟发性心律失常，发生异常及时处理。4、电热灼伤的治疗：广泛组织烧伤、肢体组织坏死、骨折及并发颅脑外伤者应进行相应处理，并应常规预防注射破抗。5、其他：如循环的维持、呼吸的管理、水电解质和酸碱平衡的维持、感染的预防及肾功能的维护均不可忽视。第四节 冻 僵冻僵又称意外低体温，是由寒冷引起的以神经系统和心血管损害为主要表现的全身性疾病，通常在暴露寒冷环境（-5以下）后6小时内发病，冻僵患者体温越低，病死率越高。一、病因1、冷水或冰水淹溺。2、长时间暴露于寒冷环境又无充分保暖措施。3、年老、体衰和慢性疾病患者在低室温下也可发生。二、发病机制根据冻僵时的体温将患者分为三类：1、轻度冻僵（体温35-32）：寒冷刺激交感神经，引起皮肤血管收缩、减少皮肤血流、散热和增加基础代谢。同时，寒冷时肌张力增加，出现寒战、产生热量。2、中度冻僵（32-28）：此时体温调节机制衰竭，寒战终止，代谢明显减慢，引起多器官功能障碍或衰竭。3、严重冻僵（28）：内分泌和自主神经系统热储备机制丧失；体温在24以下时，全身血管阻力降低。体温20时，心脏停搏、呼吸停止、无脑电活动。三、临床表现轻度冻僵患者，表现为疲乏、健忘、肌肉明显震颤，心率呼吸加快、血压升高、多尿和逐渐出现不完全性肠梗阻