多发伤救治进展损伤控制精品课件.ppt

,多发伤救治进展,“损伤控制”手术,1,背景,“大出血恶性循环”和“死亡三角”,2,“损伤控制”概念,“应急手术”、“简略手术”、“计划性再手术”、“分期手术”1993年Rotondo提出“damgecontrol,DC”thecapacityofashiptoabsorbdamageandmaintainmissionintegrity少数伤员生理潜能临近或已达极限,虽然技术上能达到创伤一期修复和重建,但做大而复杂的外科手术则超过伤员生理潜能极限,必须采取保存生命为主要目标的分期处理方案,3,DC指征,凝血功能障碍损伤模式对液体复苏反应情况出血量估计合并损伤Cosgriff预测模型,4,损伤控制策略,控制出血控制污染简易关闭切口,复温液体复苏器官功能支持,解除填塞确定性修复关闭腹腔,DC期DC期DC期,ORangiographysuite,ICU,OR,5,DC期填塞,常用的基本技术对脏器表面出血或凝血功能障碍时的非机械性出血有明确的止血的效果如果填塞后出血得到控制，此时应该最大限度地恢复凝血功能，包括使用血小板、新鲜血浆、a因子等，这比手术本身更为符合损伤控制原则,6,DC期控制血管出血,结扎修补腔内分流气囊导管填塞暂时性夹闭主动脉放射介入技术,7,Abdominalvesselligationandexpectedcomplication,8,DC期控制污染,直接缝合或用线性闭合器关闭横断的肠管肠切除和肠吻合手术应该限制或延期进行,9,DC期切口暂时关闭,原则上，初次手术后不应该缝合筋膜，以防术后出现腹腔间隙综合症（ACS），并有利于确定性手术后的切口关闭可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连的硅胶片、塑料袋或人工合成补片暂时关闭切口,10,DC期复温,低温原因体温35是预测病人死亡率的独立因素诱发心律不齐、降低心输出量、增加全身血管抵抗、改变氧离曲线、加重凝血功能障碍复温方法持续性动静脉分流复温技术克服体外循环时应用肝素抗凝的缺点，更有效地提高体温（45/h），复温血液直接灌流器官而不损耗自身能量，提高了代谢效果,11,DC期腹腔间隙综合症,Ertel报道311例DC病人中17例病人发生ACS，其中有8例（47.1）有腹腔填塞Meldrum报道145例DC病人21例发生ACS，其中14例（67）有腹腔填塞级以下IAP增高（25mmHg)是可耐受的，级(2635mmHg)以上IAP增高需要紧急处理，包括切口减张，而级（35mmHg）则反映腹内存在动脉出血，需要紧急剖腹手术,12,DC期再次手术时机,一般在首次手术2448h后，病人体温、微循环以及凝血功能改善后进行如果存在进行性出血或ACS，应及早进行再次手术首次手术腹腔污染严重者应适当提前再灌注导致肠管肿胀明显者，可在应用利尿剂后延迟到4872小时后再次手术,13,DC期胃肠损伤处理,结肠损伤术后腹腔感染发生率仍高达30左右结肠损伤后手术方式的选择上仍无定论结肠损伤后实施一期修补或肠切除和吻合的安全性已经得到前瞻性随机对照研究的证实，甚至Dente等在一项多因素分析研究中认为造口术是结肠损伤后腹腔内感染发生的独立危险因素,14,DC期腹壁切口关闭,超过85的病人可以确切关闭切口912个月后进行腹壁疝的修补腹壁分期重建即先以人工合成补片（聚丙烯、ePTFE、乳胶和硅胶材料）与筋膜无张力缝合，23周后在肉芽组织上行植皮术存在的问题,15,DC发展,在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤和骨科病人救治中的应用Shapiro等综述19761998有关DC的33篇文献报道，总体死亡率为50，术后并发症率为40在有经验的创伤中心DC病人的总体的存活率已经由1990年代初的58提高到1990年代末的90,16,Evolutionindamagecontrolforexanguinatingpenetratingabdominalinjury,JohnsonJ,GraciasV,SchwabC,etal.JTrauma2001;51:26171.,17,结语,“损伤控制”强调在严重腹部创伤的处理中以分期手术为主，辅以液体复苏、放射介入治疗和重症监护技术