多脏器功能障碍.ppt

多脏器功能障碍体外支持治疗,1,.,主要内容,体外支持治疗模式及原理适应症和疗效应注意的问题,2,问题,手足口、甲型H1N1危重患儿出现多脏器功能障碍（MODS）如何治疗?,3,呼衰,O2雾化吸入机械通气常频高频肺表面活性物质NO仍不见效怎么办?,4,需求,探索新疗法，提高疗效改变治疗模式体内治疗体外治疗,5,体外支持治疗,人体,血,处理,血,有害物质,有益物质,6,体外支持治疗模式及原理,体外膜肺(ECMO)连续性肾脏替代治疗（CRRT）分子吸附再循环系统（MARS)血液灌流（HP）血浆置换(PE),7,体外膜肺（ECMO）,人体,血,膜氧合器,血,PCO2,O2,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,CRRT常用模式,连续性静-脉静脉血液滤过(CVVH）连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF),18,CVVH,19,CVVHD,20,CVVHDF,21,CRRT原理,CVVHD弥散CVVH对流CVVHDF弥散对流,22,23,CVVHD与CVVH清除性能,CVVHD小分子（500D）CVVH中、大分子（35to60for0.5to6.0hPao2:35to60mmHgfor2to12h酸中毒、休克:pH30%,39,ECMO治疗儿童呼吸衰竭3641例,诊断病例数活例数存活率（%）病毒性肺炎85954764细菌性肺炎40222756卡氏肺囊虫肺炎261350吸入性肺炎18312166ARDS42623154急性呼吸衰竭67933049其他106655652,40,ECMO治疗甲型H1N1流感,患者5例成人呼衰ECMO治疗时间48-330hrECMO方式V-V（颈静脉-股静脉）血流量2.4-4.0L/min结果4例存活1例自动出院,41,42,ECMO治疗心力衰竭,心输出量减少血压下降，新生儿收缩压45mmHg,婴儿55mmHg,儿童65mmHg心脏指数2l/m2/min，混合静脉血氧饱合度50%，持续2小时以上尿量0.5ml/kg/h给予碱性药物治疗，仍有代谢性酸中毒,43,ECMO治疗心衰5862例,诊断病例数存活例数存活率（%）先心病4106157638心跳骤停1413928心源性休克1416043心肌病40620951心肌炎1989849其他87034039,44,ECMO治疗感染性休克,过去脓毒症是ECMO治疗的禁忌症现在顽固性休克可以试用ECMO治疗,45,ECMO治疗感染性休克,45例患儿感染性休克VA-ECMO84Hr24例（47%）出院,46,CRRT治疗感染性休克,患儿43例12例CVVH2-7天血流量50-300ml/min20例对照疗效治疗组存活67%炎症因子浓度,47,48,49,CVVH治疗休克,患儿9例感染性休克治疗CVVH血流30-100ml/min24-48Hr疗效6例痊愈,50,51,52,HP治疗感染性休克,患者成人严重脓毒症、感染性休克分组34例血液灌流30例一般治疗结果HP组28天病死率（32%vs53%）血压器官功能改善,53,54,55,CRRT治疗严重脓毒症,患儿22例感染性休克或MODS治疗CVVHDF平均64Hr结果存活16例72%,56,比较（25例vs22例）,57,治疗ARDS,ECMO400例存活率54%CRRT水肿或液体负荷过重炎症因子去除疗法WBC过高,58,CVVHDF治疗ARDS,59,非生物型人工肝治疗肝衰,有肝性脑病时，选用血浆置换加血液灌流有肾衰竭时，选用血浆置换加血液滤过有高胆红素血症时，选用血浆胆红素吸附有水电解质紊乱时，选用血浆置换加血液滤过或血液透析新型人工肝技术MARS系统,60,各种人工肝技术比较,血浆置换会丢失大量有益物质，消耗大量新鲜冰冻血浆，出现血浆过敏反应，抑制肝细胞再生血液透析以清除小分子物质为主，对与蛋白结合的各种毒素难以清除血液灌流对水、电解质、酸碱平衡紊乱者无纠正作用MARS功能全,61,MARS治疗肝衰,国内（05，14单位）700例肝炎252例514次治疗疗效存活学毒素肝性脑病脏器功能,62,63,64,65,MARS治疗肝衰,患儿6例毒蘑菇中毒病情急性肝衰肝性脑病ALT4082胆红素6.3mg/dl治疗6-8Hr/次2次疗效存活出院4例,66,67,ALTdynamics,68,Bilirubindynamics,69,Glasgowcomascore,70,CRRT治疗少尿/无尿,指征MODS少尿（0.5ml/kg.hr)BUN、Cr进行性K+6.5mmol/LpH7.10常规治疗24-48hr无效疗效优于IHD血流动力学稳定溶质清除率高改善营养（无输液限制）置换液补充个体化,71,72,CVVH治疗急性肾衰,患儿42例29d-11yCVVH8-72Hr血流量50-120ml/min置换液35-50ml/kg.h疗效痊愈27例643好转8例190死亡5例119放弃2例48,73,CVVH治疗急性肾衰,CVVH前CVVH后PBUN24130.05mmol/LCr5272890.05mmol/LK6.14.00.05mmol/LpH7.277.390.05,74,PE治疗,适应症常规治疗无效可试用病种众多，如急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、重症肌无力危象、抗肾小球基底膜抗体介导的肾炎、ABO不相容骨髓移植、多发性硬化、大疱型普通型天疱疮、系统性红斑狼疮、急进性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、雷诺病、移植后排异、中毒、急性肝功能衰竭等,75,PE治疗报告,患儿14例血浆置换量50100ml(kg次)，血流速度3585mll(kgmin)，时间23h/次，行27次血浆置换治疗疗效1例急性脊髓炎、1例格林-巴利综合征、2例脓毒症并MODS顺利脱离呼吸机，治愈1例毒蕈中毒并严重肝损害治愈5例重症系统性红斑狼疮、l例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾炎、l例紫癜性肾炎并急性肾功能衰竭、1例溶血尿毒综合征,肾功能恢复正常，尿蛋白减少，临床症状好转1例肝功能衰竭、肝豆状核变性并溶血性贫血，死亡,76,HP治疗严重中毒,患儿35例氟乙酰胺（FAM）、毒鼠强（TET）等中毒治疗血流3-5ml/kg.min90-120nin/次1-3次（间隔4-24h）结果治愈27例（77%）好转6例（17%）死亡2例（6%）,77,78,HP前后患儿血浆FAM浓度变化,79,应注意的问题,方法选择ECMO+CRRTCRRTPE体外引血速度ECMO80-120ml/kg.minCRRT310mlkg.min,80,81,ECMO+CVVH治疗,患者24y甲