宫颈癌手术治疗.ppt

宫颈癌手术治疗,诊断及术前准备,宫颈/宫颈管细胞学涂片，阳性/可疑,无症状，无肉眼病变阴道镜下活检诊断必要时可用锥切活检,有症状，肉眼可见病变直接活检诊断,应作检查CBC，肝，肾功能检测胸片(CXR)，IVP膀胱镜检(cytoscopy),临床分期(clinicalstaging),治疗原则明确诊断及临床分期；根据患者年龄，全身情况选定(制定)治疗方案(个别对待)重视首次治疗：人性化、个体化主要治疗方法：放射、手术为主，化疗、中医药免疫等综合治疗,宫颈癌治疗选择年青患者增加：对卵巢和阴道功能保留重视（术式选择）新辅助化疗的应用，增加了局部晚期，大癌灶患者进行手术治疗可能性(卵巢，阴道功能)治疗后患者的生活质量重视即放化疗对晚期宫颈癌治疗,早期宫颈癌，年青患者手术治疗选择手术治疗的范围缩小适度手术术式复杂多样对病理检查要求更高(术中冰冻报告，术后48hr石蜡报告),由RH.PVN广泛子宫切除术及淋巴清扫术,治疗性宫颈锥切(largeconezation)(冷刀)宫颈广泛切除术+盆腔淋巴清扫(trachelectomy+PVN)子宫次广泛切除术+PVN子宫广泛切除术+PVN,宫颈广泛切除术简介Trachelectomy(宫颈广泛切除术)1987年法国Drageut介绍a2，b1期年青患者近23年国内逐渐开展，严格病例选择指征，在保证治愈的前提下选用，完成生育后严密随访淋巴结无转移，宫颈内口下切除宫颈及阴道(2+3cm)，再缝合子宫颈断端及阴道国外：1年内妊娠37%，2年内60%妊娠,一、主要术式及相应的选择临床期别手术治疗术式级相应选择期别,a2以上均应作相应之盆腔淋巴清扫术,手术(早期a以前)子宫颈锥形切除术(年青重度非典型妇女要求生育)原位癌子宫全切术(TAH)，可保留卵巢a1期：子宫全切术(筋膜外)(淋巴转移率1)或锥切,微小浸润癌(microinvasiveCa.)1.诊断：宫颈锥切活检切缘阴性或子宫颈切除或全子宫切除后方可作出A1或A2诊断若：CIN或浸润癌边缘阳性，应再作锥切或按b1期处理确诊前：排除相关阴道上皮内病变(VAIN),2.A1期：经腹或经阴道全子宫切除术(若有VAIN应切除相应阴道)若要求保留生育：先宫颈锥切(冷刀)术后4月、10月进行细胞学涂片检查，以后可每年1次随访(2003FIGO),3.A2期A2：有潜在淋巴转移危险，治疗中应包括PVND推荐：改良广泛性子宫切除术(modefiedRH)(次广泛)()类术式加PVND若A2无LVSI可行筋膜外子宫切除术和PVND,要求保留生育功能者(年轻患者)深宫颈切除术(大锥切)加腹膜外或腹腔镜下淋巴清扫术广泛性宫颈切除术加盆腔淋巴切除(宫颈广泛切除术)RVT或RAT+PVND,b1,A（癌灶4cm）期可选用：同期放化疗(chemoradiation)RH+PVND术后加用RT新辅助化疗+RH+PVND术后+/-辅助RT或化疗,同期放化疗DDP：40mg/m2/周RT：盆腔外照射+腔内A：8590GyB：5560Gy,局部大癌灶，晚期(年青)新辅助化疗手术生理功能(卵巢,阴道)(高危因素者术后+RT)晚期患者：放化疗(chemoradiatia)重视生活质量多学科(多种方法治疗),新辅助化疗后行根治性手术BuenosAires方案：DDP:50mg/m2IV151VCR:1mg/m2IV1Bleo:25mg/m2Vgtt/6hr13间期10天，3疗程,BP方案：平阳：16mg/m2Vgtt131012天DDP:：50mg/m2112疗程175例总结，有效率高可手术率(我院),晚期宫颈癌b、A同期放化疗：(chemoradiationconcurrentely)DDP:40mg/m2/周腔内、外A：8590GyB：5560GyA：部分可选用盆腔脏器切除术(中心性，膀胱直肠瘘exenteration),b期及复发癌复发时间：诊治后2年内，预后差，中位生存为7月左右部位：盆腔复发局部大癌灶(中心型，盆侧)复发症状：疼痛、下肢水肿、阴道流血、恶病质等复发后治疗选择：复发转移部位，首次治疗方式，全身状况,手术后局部复发的治疗选择根据术后局部复发C.Ca.可首选RT同期化疗(5Fu或DDP)改善预后中心性复发(未浸入盆侧壁)或有瘘的患者可考虑盆腔脏清除术首次为根治术，术后复发治疗即：术后盆腔孤立病灶以根治性RT或盆腔清扫术,RT：对小病灶RT剂量可50Gy按180cGy分次治愈大癌灶：应用区域缩减剂量6466Gy姑息性化疗：无法治愈之复发癌，用以减轻症状DDP为单一有效药癌瘤进展或死亡中位时间37月,首次治疗为根治性RT后局部复发可切除之复发灶：盆腔脏器清扫术应无腹腔内或盆腔外扩散；盆壁与复发，肿瘤间有可行切除之间隙复发灶6月复发癌灶3cm，无盆侧固定盆腔脏器清扫术：5yrSR30%60%手术死亡率10%,全身化疗在b或复发转移癌的作用：药物：首选DDP剂量：100mg/m2或50mg/m2有效率：31%21%(不改善缓解期或总体存活率)全身状态好，盆腔外复发灶对化疗敏感，其有效率高于原疗效部分复发者化疗对总生存率无明显影响,二、年轻宫颈癌患者保留生育及生理功能手术治疗问题在年轻、早期宫颈癌患者保留生育功能、生理功能方面进展较大欧洲、美国、国内相应报道1.宫颈癌患者年轻化趋势国外：20世纪35yr年青患者24%,北京肿瘤医院：1980s35yr9%;2002年12.7%复旦大学肿瘤医院：199135yr1.2%;2001年10.8%,国内报道：李力等(2005)852004年C.Ca.收治人次明显(23家医院)每4年11.5倍时间例数40岁858919611(5.6%)909430246(15.2%)9599660175(26.3%)200020041631520(31.8%),我院19982004(7年)2409例妇恶性肿瘤C.Ca.33.1%OV.Ca.29.8%Endo.Ca.24.5%(20012005年：467例/年手术治疗)高发年龄组：4160组1326例aa2831%(Eudo.Ca.,C.Ca.,OV.Ca.),宫颈癌：797例中：40岁361例占45.2%(C.Ca.)(361/797)占40岁以下妇癌49.8%(361/725)年轻早期C.Ca.患者、期别A以前，多有可能保留卵巢的要求,年轻化可能原因：初次性生活年龄早，性行为的改变性伴侣增多，性传播性疾病HPV感染时年龄提早口服避孕药物时间长等,2.早期C.Ca.保留子宫生育功能的可能性C.Ca.的播散转移途经主要是宫颈向两侧播散盆侧壁两侧脉管、宫旁淋巴结向下阴道宫体受累少见,临床期别与宫体受累Burghardt(1991)报道395例S.C.Ca.Stageba无宫体受累220例b11例宫体受累(5%)Mitanietal.(1964)b26%宫体受累Ferrari(1988)24%宫体受累年龄与宫体受累(b期)50yr32%,3.保留卵巢的可能性(安全性)早期宫颈癌、卵巢转移率低A：无卵巢转移各期淋巴转移率bAbSC.Ca.05%0.7%0.6%AdenoCa.1.73.2%033%16.2%21.4%腺鳞癌0%0%11.1%(AdenoS.Ca.)(腺癌期以上保留卵巢应注意有无转移),Tabata报道：278例鳞癌均未发现卵巢转移b：122；A：35；：48Windbichler300例期SC.Ca.保留与不保留卵巢生存率(5yr)10年SR.相近(我院:227例保留卵巢均未发现复发及转移)(早期宫颈癌)(2006),三、宫颈广泛性切除术宫颈广泛切除术相关解剖血管供给子宫动脉下行支(descendingbranch)阴道动脉(由腹壁下A，或子宫动脉，或膀胱上A分支)宫颈上部由此二动脉吻合网状血管供血，富于血管及神经，术时应保留血供,盆腔内子宫阴道筋膜Rectalfascia直肠筋膜Uterovaginafascia子宫阴道筋膜Plelvicperitoneum盆腹膜Urethrovesicalfacia尿道膀胱筋膜筋膜为无血管区，并近腹膜，在行VRT时，推移膀胱应确定筋膜部份，但不应进入盆腹腔,韧带主韧带(Cardinalligament)组成：宫颈峡部处向盆侧壁延伸，由纤维致密组织，平滑肌纤维、血管及脂肪组成其纤维鞘内包括：输尿管、子宫血管及相应神经、淋巴管、淋巴结向前与盆腔内子宫阴道筋膜相连向后方与宫颈骶韧带相连(VRT：病变轻时主韧带切除内侧2cm),子宫骶韧带(Uterosacralligaments)组成：肌肉及筋膜组成，宫颈上部向骶前与cardinallig.共同支持子宫VRT：应切除相应部分,术式1.经阴道广泛性宫颈切除术(Vaginalradicaltrachelectomy,VRT)为新的保留生育功能的手术，选择性用于早期C.Ca患者DanielDargentprof1994年Francelyon首先发表有关此种手术论文,15年来(目前)全世界范围内约300+例手术已有150次妊娠近100个健康儿童出生(多数剖腹产)其中2/3为足月孕产科主要问题：早产、流产复发率：5%,适应症要求保留生育功能(preservefertelity)无无法治愈生育能力缺损临床证据癌变范围2.02.5cmFIGOstageA1有脉管间隙受累(VLSI)stageA2b1,鳞状细胞癌或腺癌(squamouscelloradenocarcinoma)无宫颈管上部受累(Noinvolvementoftheupperendocervicalcanal)无局部淋巴结之转移(nometastastictoregionallymphnodes),手术(操作)(surgicalprocedure)1%xylocaine2030ml加adrenaline1：100000注射阴道粘膜下环形距病变(小)12cm切开、牵引,确定各筋膜间隙，膀胱角及输尿管切断缝杂宫旁组织、子宫A下行支切除宫颈、环形缝合宫颈(距口内峡部1cm)切除部分应送冰冻活检(宫颈管至少切除应有810mm距瘤变沿),2.经腹宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫(Radicalabdominaltrachelectomyandpelviclymphadenectomy,RAT+PVN)Abared1932年首次描述Smithetal.1997年报道；2005年报道优点：宫颈旁组织切除满意(widerparametreal)并发症低妇科肿瘤医师熟习此类操作目前已有成功妊娠报道(2830例)缺点：Dargent认为可能因术后粘连影响妊娠,3.腹腔镜行宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫术(Laparoscopicradicaltrachelectomyandpelviclymphaderectomy,LRT+PVN)改良的经阴道宫颈广泛切除术和更多使用腹腔镜之术式，即对宫颈动脉分支，勒带等切除结扎均应用腹腔镜进行,4.冷刀宫颈深部切除及淋巴清扫(DeepcoldnifeconizationandpelvicLymphaderectomy,DCNC+PVND)A2：可达到切缘无残留切除后宫颈可能仍有功能一般术后6月全部愈合术后宫颈薄弱程度显著优于RVT,缺点：即便切缘阴性亦可能有残留病灶存在(Grecretetal.1990先conebiopsy切缘阴性再行RVT，24%残留)病员应严格选择A2中有LVSI者，不应采用此术式A2无LVSI者，采用时可不需要切除过多之宫旁组织(少有复发),目前报道较多，国内也相继进行此类手术之探索，RVT、RAT等均相继有报道(20002003分别2047例Dargent,2000)Plants200472例Aa2004文献分析：conceptionrate15%69%Fetalloss20Ws24%Birthrate(包括早产)50%以上2006300例，1年内妊娠率3761%,小结：严格手术指征(目前严格在A2年轻)相应病理检查(ALVSIfroz)医患充分交流(妊娠可行性及结局，充分尊重患者意见)术前充分准备，由技术熟练，有经验医生，仔细操作术后密切随访妊娠后与产科配合方可获期望的结局,stageb1治疗流程,RH(,)PVND,活检确诊临床分期CXRCT或MRI,RT(放疗),盆腔外照射45Gy/45Ws,随访,无高危因素,淋巴(-)LVSI外1/3间质受累,盆腔内照射LDR3