多发性创伤PPT课件.ppt

多发性创伤诊治,.,50米脚手架突倒塌,火灾,我国创伤急救的历史,ormanBethune(1890-1939),我国创伤急救的现状,各地建立了创伤急救中心模式不规范、管理机制不健全缺乏法律保障装备相对落后、技术力量不足大多医院急诊仍是分诊形式，如急诊内科、急诊外科，急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠各专科会诊创伤急救各自为政:911=120110119122999,创伤及创伤急救系统,创伤是人类机体受到物理、化学或生物因素作用后所造成的组织损伤。为了把创伤所造成的伤害减少到最低程度，所成立的各种机构叫创伤急救系统。,一创伤概述,一分类：按受伤部位分：头面部伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤.按皮肤或粘膜有无伤口分：闭合性：扭伤、挫伤、振荡伤、挤压伤.开放性：擦伤、刀割伤、撕裂伤和刺伤.按致伤因素分：烧伤、冻伤、蛇咬伤、火器伤、压砸伤.,二分度轻度：致伤因素小，组织反应轻，不治疗也可以自行修复。中度：致伤因素较大，组织反应较重，需要经积极而正确的治疗才能恢复。重度：致伤因素强度大，组织损伤程度重,常合并有多种并发症。有时虽保障了病人的生命，而组织器官的功能却难以恢复。,三伤情评估1伤情估计程序：根据各部位创伤后危及生命的紧迫程度，确定一个对伤情估计的工作程序，简称为ABCDEF程序。A（airway）气道，指呼吸道是否通畅。B（breathing）呼吸，指创伤后是否影响呼吸。,C（circulation）循环，一是对有效循环血量和失血量的判断，二是对心功能的估计。D（disability）对颅脑和脊髓等神经系统伤情的判断。E（exposure）暴露，充分暴露全身，检查除上述部位以外的损伤。F（fracture）骨折，指对骨折部位和程度的判断。,2伤情严重程度的评估标准（1）创伤指数（traumaindex，TI）见下页表格总分低于9分为轻伤，10-16分为中度伤，17-21分为重度伤，21-29分为危重，死亡率很高。大于29分者多在1周内死亡。,（2）CRAMS评分：,用循环（circulation）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、运动（motor）和语言（speech）5个参数的英文字头为名建立了CRAMS评分。以上各项中正常者记分为2，轻度异常者记分为1，严重异常者为0。最后把各项分值相加，积分8者为重伤，9为轻伤。（详见P178）。,（3）创伤评分（traumascore，TS）创伤评分是从机体受到创伤后所发生的病理、生理反应来评估伤情的严重程度。观察指标包括呼吸、循环和中枢方面的变化，评分越低，预后越差。,二创伤的急救系统,把院前急救、院内急救和加强监护治疗（ICU）三部分联系起来的系统叫急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）。EMSS是我国发展较快的医学领域之一，下面从三个方面介绍我国的EMSS。,一.院前急救120,我国县以上城市都开通了院前急救电话“120”，北京等部分地区除“120”外还增加了“999”，它是急救指挥中心。通过它可以派遣救护车和急救员到达现场或病人家中，进行现场急救、搬运和转移病人。遇特大灾害时，急救员要对伤员进行伤情评估和分类，然后根据具体情况进行救助、抢救、快速转运、简单处理等。,二.医院内急诊科,1984年我国卫生部颁布了城市医院急诊科（室）建设的通知，通知规定二级以上的城市医院都要成立急诊科。在急诊科内一般都设有急诊诊室、抢救室、输液室、清创室、手术室、观察室、急诊病房和其他辅助科室。以上所有科室都必须24小时开放，随时准备接受和处理急诊病人。,三.危重病加强监护室（ICU）,目前我国的危重病加强监护室（intensivecareunit，ICU）有两种类型。第一种为综合型，主要适用于规模较小的医院，各科危重病人都可以转入ICU治疗。在ICU内有各种监护和治疗设备。另一种为分科型，在大医院的重点科室内都有自己的ICU病房。在急诊科内的重症监护室叫EICU。主要收治急诊室转入的危重病人。,多发性创伤,多发伤：同一个致伤因素所造成的二个或二个以上解剖部位或脏器的损伤，其中至少有一处是危及生命的。复合伤：二个或二个以上致伤因素所造成的二处或二处以上部位损伤，其中至少有一处是危及生命的。,多处伤：同一解剖部位或脏器的多处损伤与致伤因素多少无关。多发伤是一种对全身影响较大，病理生理变化明显的损伤。在和平时期严重多发伤常发生于交通事故、爆炸、地震和高处坠落。因为多发伤的伤情复杂，所以作重点讨论。,多发伤的临床特点,一伤情变化快，死亡率高严重多发伤都伴有复杂的全身反应，有严重的生理紊乱和一系列病理变化，而机体对这些紊乱的代偿能力有限，所以伤情变化快，早期死亡率高。据统计死亡率高达25%-70%。,二休克发生率高约5.8%-16.6%的严重多发伤病人死于失血性休克。严重颅脑伤合并休克者死亡率可高达90%。此外，胸部创伤所发生的心包填塞、心肌挫伤和创伤性心肌梗塞也很凶险，死亡率很高。严重多发伤常发生的休克是创伤性休克、失血性休克和心源性休克。,严重多发伤往往伴有大量失血和通气功能障碍，故早期低氧血症发生率高。若以颅脑损伤或胸部损伤为主者，PaO2可低至4-5.3Kpa（30-40mmHg）。根据临床表现不同可分为两种类型：1）显症型：表现为明显的呼吸困难和缺氧现象。2）隐蔽型：缺氧体征不明显，仅有躁动、焦虑和烦躁不安。,三早期低氧血症发生率高,四.漏诊和误诊,多发伤的受伤部位多，往往闭合伤与开放伤同时存在，明显伤与隐蔽伤同时存在。如果只满足于对开放伤或明显伤的处理，就容易遗漏闭合性或隐蔽性损伤。漏诊率为12%-15%。昏迷和休克病人的漏诊率更高。由于以上原因更容易发生误诊。年轻医师或专科医师的漏诊与误诊率较高。有经验的急诊科医师漏诊与误诊率较低。,易漏诊的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符；合并有内脏损伤的多发伤。病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。一般来说，初诊的结论不一定非常准确，必须动态观察、前后对比、反复检查，以求准确。重点应放在延迟性的腹腔、胸腔和颅腔出血和腹膜后脏器的损伤上，如十二指肠破裂、胰腺、结肠和肾脏的损伤。,五.容易发生多脏器功能衰竭,创伤后机体的免疫功能受到抑制，加之外源性感染和内源性细菌移位，使得创伤后感染发生率高。由于休克、感染和高代谢反应，加之某些重要脏器的直接损伤，所以多发伤伤员容易发生MOF。发生MOF后的死亡率很高，是创伤后期死亡的主要原因。,多发伤的诊断,一.多发伤的诊断标准在同一致伤因素作用下发生下列伤情两条以上者可确诊为多发伤。头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷的颅内血肿、脑挫裂伤、颌面部骨折。颈部伤：颈部大血管伤、血肿、颈椎伤。胸部伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、心脏、大血管和气管破裂。,腹部伤：腹内脏器破裂和出血、腹膜后血肿。泌尿生殖器损伤：肾、膀胱、子宫、尿道破裂。骨盆伤：复杂性骨盆骨折，或伴休克的骨盆骨折。脊椎：脊椎骨折伴脊髓、神经损伤。四肢：肩胛骨或长骨骨折。软组织：广泛的软组织挫伤或撕脱伤。,二.诊断方法,1迅速判断有无威胁生命的征象：包括面色、神志、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和出血。如无需立即抢救，方能进行下面检查。2病史采集：要向家属或目击者了解受伤史。包括伤因、受伤部位、力的方向和强度、伤后症状和处理经过等。,3全面体检：在充分暴露下进行全面体检。看：从头看到脚，有无不正常体征，特别要注意受伤部位。摸：压痛的部位和程度，胸和骨盆挤压试验，四肢冲击试验，骨擦音，腹部压痛和反跳痛。测：BP、P、R、尿量。穿刺：必要时要行胸穿和腹穿。,4辅助检查：血检查：血型和交叉配血，血常规和红细胞压积、凝血功能、动脉血气分析、肝肾功能、血电解质等。X线：可发现骨折、液气胸、腹部积气等。B超：主要用来诊断腹部实质性脏器的破裂、出血等。,CT和MRI：头颅和脊椎损伤主要靠CT和MRI诊断，同时它还可以诊断胸、腹腔内脏器损伤。辅助检查有助于对损伤的诊断，但是外科医生不能依赖于辅助检查，只能酌情选择。,多发伤的处理,一现场急救保持呼吸道通畅：要清除口腔和咽喉部异物。止血：及时止血，可以减少外出血，防止病人发生休克。现场止血方法有指压法、填塞法和止血带法。固定骨折：四肢骨折要超关节固定，有脊柱损伤者要用木板搬运。骨盆骨折作骨盆包扎或用抗休克裤固定。,确保微循环的改善和休克的纠正,创伤性休克是严重创伤早期致死的主要原因之一。因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗（全血为主），血管通透性改变血浆大量外渗（血浆为主）等情况，出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，休克发生率居高不下。严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为35%，严重多发伤为50%70%。,五、治疗,原则：1、先救命，后治伤争分夺秒。2、边抗休克，边作术前准备。3、边抗休克，边手术。4、必要时就地手术。,病例：女，40岁。汽车撞伤，伤后10min入院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微弱，继之，呼吸心搏骤停。逐立即进行胸外心脏按压，气管插管及机械呼吸，在1h的CPR中仅输平衡盐液1000ml，虽同时给予了多巴胺、地塞米松等治疗，但终因无效死亡。,病例男，25岁。摩托车撞伤，伤后10min入院。血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。昏迷，瞳孔右左。X线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧腹肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤。遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血1000ml，但血压不断下降，最低达5.3/2.7kPa（40/20mmhg），腹腔穿刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术后2