强直性脊柱炎的诊断和治疗.ppt

强直性脊柱炎的诊断和治疗(DiagnosisandTreatmentofankylosingspondylitis),.,强直性脊柱炎概述,定义:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病主要表现:为腰背僵硬疼痛,非对称性下肢关节肿痛,可伴眼、心血管、肺等关节外表现血清阴性脊柱关节病的典型代表,内容,为什么要重视诊治？如何诊断？如何治疗？,为什么要重视强直性脊柱炎诊治,患病率高:我国约0.3%(400万)多影响青壮年部分患者残疾我国误诊误治多,以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病,内容,为什么要重视？如何诊断？如何治疗？,如何诊断强直性脊柱炎？-1984年修订的纽约标准,X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少,骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8,诊断强直性脊柱炎的X线表现,双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变,正常,骶髂关节X线双侧II级应与致密性骨炎鉴别,致密性骨炎特点三角形、新月形或梨形均匀一致的骨质硬化边缘分界清楚,无骨质破坏不侵犯相邻关节,关节间隙无改变,诊断强直性脊柱炎的X线表现,单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化:明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直,正常,骶髂关节X线单侧III级应与结核鉴别,骶髂关节结核特点间隙增宽或不对称性狭窄关节面骨质破坏,部分破坏边缘有骨硬化增生可形成死骨,大多伴脓肿形成,并可形成窦道,骶髂关节X线单侧III级应与结核鉴别,结核,结核,结核,AS,AS,诊断强直性脊柱炎的X线表现,单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直,正常,拍骶髂关节X线片应注意,做前最好行肠道准备,观察骶髂关节X线片应注意,主要观察骶髂关节的滑膜关节部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病变(有无边缘侵蚀和糜烂),观察骶髂关节X线片应注意,对临床高度疑似,平片正常或不能确定时(图A),需行CT(图B),观察骶髂关节CT片应注意,30岁以上的正常人可出现:髂骨端均一硬化、关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、有清晰硬化边的小囊变,如何诊断强直性脊柱炎？-1984年修订的纽约标准,X线片:双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少,确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要,与机械性下腰痛最重要的鉴别晨僵30分钟下背痛随活动(而非休息)改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛,ArthritisRheum.2006,54(2):569-78,以上4条中满足2条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为70.3%和81.2%(阳性似然比为3.7),如果满足3条则阳性似然比为12.4,似然比敏感度/(1特异度),LR越高,则诊断可能性越大,炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要,IBPasgoldstandard随着活动而改善(风险比23.1)夜间痛(风险比20.4)隐匿发病(风险比12.7)40岁前发病(风险比9.9)休息无缓解(风险比7.7),SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.Epubaheadofprint,5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%,鉴别有类似炎性下背痛的其他疾病,纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,但晨僵半小时,有11个压痛点腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨起时加重,稍活动后痛减轻,但活动过多或劳累后痛又加重,且晨僵20mm/h,女性30mm/h)放射学脊柱:韧带骨赘,椎体变方,方形椎1累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节,*积分3.5可诊断,ZRheumatol,1990,49(2):82-7.,早期强直性脊柱炎诊断标准,影像学:X线:根据1984年纽约修订标准双侧2级以上或单侧3级以上或MRI:活动性(急性)骶髂关节炎,临床特征1.炎性背痛(根据专家)2.脊柱外表现(1项):关节炎,肌腱端炎(跟足跟),虹膜炎,指趾炎,银屑病,克罗恩病/溃疡性结肠炎3.对NSAIDs反应好4.脊柱关节病家族史5.HLA-B276.CRP或ESR增高,确诊:影像学+1项临床特征;或3项临床特征敏感性97.1%,特异性94.7%,AnnRheumDis.2009Mar17.Epubaheadofprint,其他脊柱关节炎的诊断,炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和(或)肌腱端炎,炎性肠病,银屑病,骶髂关节X片双侧II或单侧III级,有,无,肠病性关节炎*,强直性脊柱炎,银屑病关节炎*,有,无,有,未分化脊柱关节炎,无,反应性关节炎*,发病前肠道或泌尿道感染史,均有具体的诊断或分类标准,银屑病关节炎的新分类标准-2006CASPAR标准,肯定炎性关节病(关节、脊柱或肌腱端)+如下3项以上银屑病:(1)现在:医生证实银屑病皮疹或头皮疹;(2)过去:患者或医生证实银屑病史;(3)家族史:第1代或第2代亲属银屑病史指甲改变:现体检有典型银屑病指甲营养不良包括凹陷、甲剥离和角化过度等RF阴性:除乳胶凝集法以外的方法检测,最好ELISA法,参考范围内指趾炎:(1)目前:整个指趾肿胀;(2)过去:医生记录到指趾炎史邻近关节新骨形成的放射学:手或足X线平片示关节间隙附近有III级骨化(但不是骨赘形成),TaylorWJ,etal.ArthritisRheum,2006,54:2665-73,诊断敏感性和特异性分别为91.4%和98.7%*CASPAR=ClassificationcriteriaforthestudyofPsAstudy,1973MollCRP水平较高;B27阳性;未使用过TNF拮抗剂,RudwaleitM,etal.JRheumatol,2009,36(4):801-8.,双膦酸盐(帕米膦酸盐,阿仑膦酸盐),强直性脊柱炎治疗后随访情况2,因经济困难,患者选择了反应停50mg,每晚1次,渐加量到100mg/晚。同时服用了双氯芬酸钠缓释剂75mg,1/d问题3:患者近期结婚想生育,据说反应停引起海豹胎,咋办？问题4:近期胃痛,便稍黑,胃镜示多发性胃溃疡,便潜血(+),咋办?,问题3的考虑,尚无男性患者服反应停引起胎儿畸形报道,但以防万一,需停用引起胎儿畸形主要为孕妇(最危险期为孕38周,即使1次服药50mg或25mg/日23次即可),强直性脊柱炎治疗后随访情况3,因经济困难,患者选择了反应停50mg,每晚1次,渐加量到100mg/晚。同时服用了双氯芬酸钠缓释剂75mg,1/d问题3:患者近期结婚想生育,据说反应停可引起海豹胎,咋办？问题4:近期胃痛,便稍黑,胃镜示多发性胃溃疡,便潜血阳性,咋办?,问题4的考虑,停双氯芬酸钠缓释剂,戒烟加抑酸剂,首选质子泵抑制剂奥美拉唑作用强,对白天和夜间均有作用(法莫替丁对白天差,且快速耐药,停药易反跳)增高胃液PH值6.0是胃止血关键加胃黏膜保护剂(胃酸低者):米索前列醇,硫糖铝查HP,感染者根治:三联疗法(奥美拉唑20mg,qd,克拉霉素500mg,bid;阿莫西林1.0g,bid;疗程7天),胃溃疡治愈后,谨慎选择和使用NSAIDs从荟萃分析看,塞来昔布有较好胃肠道安全性,但患者磺胺过敏不能用可选另一种COX2选择性抑制剂依托考昔120mg,1/d剂量尽可能小,使用间隔尽可能延长同时用米索前列醇或质子泵抑制剂,问题4的考虑,GoldsteinJL,etal.AmJGastroenterol.2000Jul;95(7):1681-90,强直性脊柱炎治疗后随访情况4,患者因结婚生育及思想不重视,一直仅间断性服依托考昔,2年后因肠道感染,出现后背部、左膝和左髋痛,其中左膝肿胀,X线片显示左膝正常,而左髋狭窄问题5:患者此时如何治疗？,局部处理:复方倍他米松4mg或益塞普25mg左膝关节内注射联合用两种慢作用药或抗TNF制剂(髋受累预后差)柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤柳氮磺吡啶+来氟米特柳氮磺吡啶+反应停反应停+来氟米特抗TNF生物制剂,问题5的考虑,需循证医学证实,强直性脊柱炎治疗后随访情况5,患者仍未坚持服用药物,而改服祖传秘方,5年后一次连续开夜车外出参加会议,第二天出现左眼急性虹膜炎(同1年内第2次发作)问题6：眼科和风湿科如何处理？,问题6的考虑,眼科:局部外用激素点眼液和散瞳剂,必要时结膜下或球旁注射激素,问题6的考虑,风湿科虽然柳氮磺吡啶可降低眼炎发作和虹膜后粘连的频率,但磺胺过敏不能用全身用激素,开始强的松1mg/kg.d,7天后减量,34周后终止,问题6的考虑,对激素无效或依赖或后葡萄膜受累者,用非烷化制剂如甲氨蝶呤或来氟米特,如仍无效,可联合多种非烷化剂或改用烷化剂对以上无效的后葡萄膜受累者,可静脉免疫球蛋白抗TNF制剂:可明显降低发作次数,其中Infliximab较Etanercept更明显(单剂量10mg/kgInfliximab平均8天缓解眼炎),强直性脊柱炎治疗后随访情况6,患者始终不重视治疗,发病14年后,出现脊柱驼背,行走困难,后背稍晨僵,双髋行走时痛和活动受限,化验CRP和ESR均正常,X线片示双髋均匀狭窄,股骨头无塌陷,脊柱竹节样改变。骨密度:腰椎骨量减少。问题7:患