心律失常讲稿.ppt

心律失常的急诊处理,.,心律失常类型,快速性心律失常缓慢性心律失常恶性心律失常,快速性心律失常,流行病学快速性心律失常：指心室率100次/分的心律失常约2%的急诊病人主诉有心动过速，其中窄QRS心动过速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%），宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT,治疗目标,建立快速诊断和处理的流程达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录建立静脉通道，完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规,心动过速的诊断处理流程,评估病情：病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起不稳定患者的处理：有严重的体征或症状，确定快速心率为体征或症状的原因，发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm稳定患者的处理：没有严重的体征或症状，首先确定心动过速属于哪一种,心动过速的诊断处理流程（见表),临床上常见心律失常,室上性快速心律失常阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤室性心律失常阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等宽QRS心动过速特殊临床情况下快速心律失常,心律失常治疗原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,室上性心律失常的处理,窦速治疗病因及去除诱因首选受体阻滞剂，次选钙离子拮抗剂房早无器质性心脏病不需治疗，症状明显阻滞剂，诱发SVT、Af予以治疗。,房速,分为自律性、折返性和紊乱性房性过速自律性房性心动过速病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒,自律性房性心动过速心电图：P波形态与窦性不同心房率通常为150-200次/分发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）P波之间的等电位线存在可伴有房室传导阻滞,自律性房性心动过速治疗：如心室率快（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。洋地黄中毒引起者：停用洋地黄；如血清钾不高，口服或静脉补钾已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等非洋地黄中毒者：应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。,折返性房性心动过速,病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能诱发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。,紊乱性房速,3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则。,紊乱性房性心动过速：,病因多见COPD和充血性心衰的老年人亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人,治疗：原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮,房速治疗原则,治疗基础病，去除病因治疗目的：终止AT或控制心室率静注西地兰、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓电复律口服首选：阻滞剂、异搏定、地尔硫卓心衰首选：胺碘酮,室上性心动过速治疗,频率在160220次/min，节律规则QRS波群大多保持窦性心律时形态ST段压低和T波倒置常见，心动过速发作时P波有时无法辨认,终止急性期发作,刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者药物不能终止时可考虑食管心房调搏直流电复律：有血流动力学障碍,预防复发,首选射频消融口服普罗帕酮洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂,阵发性房扑,P波消失，代之以房扑波（F波）房率为250350次/min。房室比例大多为2：1或4：1QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导,治疗原则,原发病的治疗；最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂可减慢房扑的心室率胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律,阵发性快室率房颤,P波消失，代之以颤动波（f波）心室律绝对不规则心室率在100180次/min之间QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS波群畸形,急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律明显血流动力学障碍：同步直流电复律。无血流动力学障碍减慢心室率，随后复律减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III）,慢性房颤：阵发性、持续性、永久性原则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞阵发性Af：同急性房颤持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）,若考虑药物治疗时心功能正常者试用静脉药物转复：胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔心功能受损者只能选择胺碘酮目前新开发的类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特、替他沙米、伊步利特、等,永久性Af：控制心室率、预防栓塞控制心室率:地高辛、阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米预防栓塞并发症,预防栓塞,有栓塞的高危因素:(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)，长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0无栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周，如需紧急复律，可用肝素抗凝。,预防栓塞,90年代末欧美心脏病学会建议：65岁持续性非瓣膜病Af无高危因素阿司匹林1个高危因素华法令65-75岁无高危因素华法令或阿司匹林有高危因素华法令75岁一律华法令，不能耐受者用阿司匹林,血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复。控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。,室性心律失常,室性心律失常的流行病学心脑血管病成为中国人健康的头号杀手，每年死于心血管病人数约300万，占总死亡人数40%.心血管病死亡患者中40%-50%表现为猝死,有中度心功能不全的患者心源性猝死（SCD）发生率高达60%-80%美国每年SCD的发生率为20万-45万，在西方国家由CHD引起SCD占80%。中国估计每年SCA发病人数大于100万，SCD发病率54.4万/年.心脏性猝死(症状发作后1小时内死亡)发作时75%-80%心律失常是室颤.15-20%由缓慢心律失常引起.恶性心律失常是猝死的重要原因,一经发现须立即及时处理.,室性心律失常的处理,室性期前收缩有器质性心脏病基础的室速无器质性心脏病基础的室速某些特殊类型的室速,病因：各种器质性心脏病患者，特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等临床表现：因发作时心室率、持续时间、原有心脏病变而各不相同非持续性室速：常无症状持续性室速：低血压、晕厥、心绞疼,室速,QRS波群增宽（超过0.12s）心室率大多在150200次/min，节律可略不规则，窦性心律可继续独立存在，形成房室分离心室夺获（CB）、室性融合波（FB）,室扑、室颤,室扑：呈正弦图形，波幅大而规则，频率150-300次/分室颤：P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的颤动波,治疗原则非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗持续性室速：无论有无器质性心脏病，均应治疗,无器质性心脏病,进行危险分层频发室早：多形、成对、成串室早、R-onT、极短连律间期预后良好，不作常规治疗镇静剂：小剂量阻滞剂，短期Ib、Ic类药治疗目的：缓解症状，不是室早数目明显减少,有器质性心脏病,非持续性和持续性室速均治疗伴有器质性心脏病的室早多形、成对、成串+EF预后差根据病史、心功、室早复杂程度分层首先治疗原发病，控制促发因素阻滞剂首选,关于急诊治疗目标,室速治疗：终止发作、预防复发(一)终止急性发作：药物：利多卡因、胺碘酮电复律：同步电复律非同步电复律药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。洋地黄中毒所致室速:不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因特发性室速：可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学恶化终止发作可用药物，但最有效方法是电除颤,关于急诊治疗目标,（二）预防复发寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。ICD适应证排除急性心梗、电解质紊乱药物等可造成一过性因素lCASH和AVID试验结果ICD明显降低总死亡率和心律失常猝死，疗效明显优于胺碘酮等药物无条件安置ICD首选胺碘酮，次选阻滞剂,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮,血流动力学稳定的单形室速,可首先进行药物治疗应用的药物为静脉胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复,多形性室速：扭转型室速QT延长综合征,是较为严重的一种室性心律失常发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转频率200-250次/分QT间期超过0.5秒,U波显著,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,伴QT延长的扭转性室速,伴QT延长的扭转性室速：先天性后天获得先天性基因异常避免使用长QT药物阻滞-能耐受的最大剂量心脏起搏ICD左侧第4、5交感N结切除,伴QT延长的扭转性室速,后天获得低钾、低镁、药物停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂临时起搏异丙肾上腺素利多卡因,不伴QT延长的多形性室速,室颤/无脉搏的室速：首先进行除颤不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因和镁剂也可使用,急诊室性心律失常的治疗,药物治疗非药物治疗,急诊抗室性心律失常的药物选择,利多卡因胺碘酮B受体阻滞剂,急诊抗室性心律失常的药物选择,利多卡因质疑:认为在终止心动过速方面疗效相对不好短期大量应用出现副作用大荟萃分析更有增加急性心梗事件发生率报道目前国际心肺复苏指南中,利多卡因仍然是可以选择的药物,但其地位有所下降,急诊抗室性心律失常的药物选择,胺碘酮评价:能有效控制恶性心律失常发作减少心律失常死亡和总死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常治疗,特别是伴有心急缺血和心功能不全者,急诊抗室性心律失常的药物选择,胺碘酮适应症主要用于反复发作的持续性室速或室颤电除颤无效情况可用胺碘酮增强除颤效果,300mg（V）不论那种心律失常若有心功能不全,胺碘酮为首选,室性心律急诊抗失常的药物选择,B受体阻滞剂能减少猝死，改善心功能，改善心肌缺血，减少心衰病人总死亡率在已使用胺碘酮病人，联合应用B受体阻滞剂呼声更高B受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药，是治疗心律失常主要的药物,非药物抗心律失常,埋藏式体内除颤器（ICD）自动体外除颤器（AED）佩带式自动除颤器导管消融治疗外科手术血运重建治疗,非药物抗心律失常,AED室颤发生几分钟内，AED可挽救患者生命FDA已批准柜台销售AED新指南建议除公共场所外，对具有高风险心脏骤停患者考虑家中放置AED.(80%室颤发生在家中),非药物抗心律失常,佩带式自动除颤器可连续监测心律并识别室颤自动放电FAD批准应用心脏移植和ICD电极感染时取出ICD过渡治疗,非药物抗心律失常,导管消融术91年引入我国,是治疗恶性室性心律失常最有前景的治疗手段对于已植入ICD患者,如出现室速频发导致ICD频繁放电,通过程控ICD参数或药物治疗无效,导管消融作为二线治疗手段特发性室速消融成功率超过95%但器质性心脏病ICD作为一线治疗,血流动力学不稳定的室速或室颤射频消融仍须进一步研究,非药物抗心律失常,外科手术通过手术方法切除导致室性心律失常病灶或发病基质通常被认为是最后一线治疗不能耐受B受体阻滞剂ICD+B受体阻滞剂仍频繁晕厥和心脏骤停发生的高危长QT综合症患者,可考虑左侧颈交感神经节切除术,非药物抗心律失常,血运重建对于CHD患者行血运重建治疗能否降低室性心律失常发生率,尚缺乏对照研究结果目前研究显示:对于AMI后室速患者,血运重建并不能减少室速发生已有严重心功能障碍患者,血运重建并不能减少心脏骤停发生,非药物抗心律失常,室性心律失常无有效的防治措施,也无理想药物治疗应从病因着手,改善心肌重构,降低交感活性B受体阻滞剂为常规用药,目前有循证依据的有利于室速/室颤防治仅为胺碘酮ICD+B受体阻滞剂,必要时配合胺碘酮是目前室速/室颤猝死防治的最佳措施终止室速/室颤有限的药物:胺碘酮为首选、利多卡因还可以用、心律平应限制使用.,恶性心律失常的处理,恶性心律失常定义:是一类可引起患者严重血流动力学异常并导致患者心脏性猝死的室性心律失常,常见恶性心律失常的类型,持续性室速、室颤最常见QT综合征伴发的多形性室速QT间期正常伴极短联律间期的多形性室速Brugada综合征特发性室颤,1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常频率在230次/分以上的单形室速心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰多形性室速，发作时伴有晕厥特发性室扑或室颤,恶性心律失常的治疗对策,积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发,室速和室颤发作时的干预对策（1）,血流动力学不稳定直流电复律血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮首剂负荷量：3mg/kg（10min）无效-10min后-1.5-3.0mg/kg（总量9mg/kg）有效1.01.5mg/min612h，0.50.75mg/min维持维持，时间：45d,室速和室颤发作时的干预对策（2）,恶性室性心律失常发作时的二线药物普鲁卡因胺、溴苄胺（国内应用经验很少）国内常用药物利多卡因（冲击量50100mg，继以14mg/min静滴）抗心动过速起搏（操作不当易致室颤）注意纠正电解质（特别是低血钾、低血鎂）和代谢紊乱,恶性心律失常的一级预防,心脏性猝死的危险分层目前无“金标准”通常联合使用Holter、LVEF、QT离散度及T波交替等指标综合判断I类AAD不改善患者预后，对LVEF降低的MI患者还有潜在危险（CAST试验）目前首选药物：阻滞剂、胺碘酮,恶性心律失常的二级预防,主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者ICD对心脏性猝死的预防效果已被公认目前的趋势：ICD+AAD（胺碘酮最为常用）胺碘酮和阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（EMIAT试验、CAMIAT试验）,伴极短联律间期的多形性室速的处理,通常无明确诱发因素，反复发作多形性室速或TdP常由短联律间期（300ms）的室早触发基础心律中T波、U波形态及QT间期均正常通常电刺激不能诱发室速多数无器质性心脏病证据静注异搏定多能终止发作，且口服预防发作有效其他药物：可试用静脉胺碘酮或与利多卡因联合病情稳定后宜置入ICD,Brugada综合征的处理,特异性右胸导联（V1-3）ST段抬高，伴或不伴RBBB部分有家族史患者的基础心电图可以正常，但在静脉注射Ajmaline、氟卡尼或普鲁卡因胺后出现特征性心电图改变心脏结构正常，致命性快速室性心律失常反复发作倾向,Brugada综合征的处理,目前尚未发现AAD能够有效预防Brugada综合征室颤事件的发生置入ICD是目前预防猝死的惟一有效措施存在可诱导的室速/室颤，考虑置入ICD有恶性心律失常家族史的无症状患者，无论电生理检查结果如何亦应考虑置入,特发性室颤的处理,通常以心脏骤停为首发表现，猝死率高基础心电图无异常发作常缺乏明显诱因起始为室早伴极短联律间期的多形性室速，并很快蜕变成室颤AAD效果差，ICD是目前最佳对策最近（ESC2001）Haissagueree等报道通过经导管消融的方法可治愈这一类型的室颤,特发性室颤的处理,ICD在恶性心律失常中的应用,特发性室颤的处理,ICD抗心动过速起搏终止室速,80cc,Medtronic公司生产的ICD(1989-1997),209cc,.,心外膜电极,经静脉电极且更有效,全在胸部且简单,ICD与AAD的对比：AVID试验,总体生存比率,ICD组,AAD组,总计1016例室颤复苏成功或室速患者，LVEF均40%,多中心自动除颤器植入试验-MADIT,患者入选标准：透壁性心梗后3星期以上；有证实的非持续性室速；左室EF0.35；心功能级（NYHA)；心电生理检查时用了普鲁卡因酰胺，仍可诱发持续性室速。试验终点：全因死亡率随机分组：习用药物治疗组101名患者，ICD治疗组95名患者随访时间：平均32个月,MADIT试验结果,药物治疗组ICD治疗组患者数10195死亡患者数3915死亡数39%16%ICD治疗组与习用药治疗组相比，总死亡率降低了54%,1998年ACCAHA的ICD治疗适应证指南,I类适应证(意见统一的必需的适应证)非一过性或可逆原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停自发的持续性室速原因不明的晕厥,在电生理检查时能诱发有血液动力学显著临床表现的持续性室速或室颤,而药物治疗无效、不能耐受或不可取伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速,在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速,而不能被一类抗心律失常药物所抑制,1998年ACCAHA的ICD治疗适应证指南,II类适应证(需要的适应证,但尚有不同意见)-IIa类：多数意见认为必需-IIb类：不同意见同时存在,有以下5条(1)推测心脏骤停是由于室颤所致,而由于身体的其它原因不能进行心电生理检查(2)在等候心脏移植时,有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状(3)诸如长QT综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病(4)伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速,在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤(5)病因未确定的晕劂反复发作,伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常,而排除了其它可引起晕胶的原因,1998年ACCAHA的ICD治疗适应证指南,III类(非适应证或禁忌证)-原因不明的晕厥,没有可诱发的室性快速心律失常-无休止的室速或室颤-室速或室颤,其起源处可被外科手术或导管射频消融所消除,例如伴随预激综合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速-由于一过性或可逆性病症(例如急性心肌梗塞、电解质平衡紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常-明显的精神性疾病,可能被器械植入术加重,或是不能进行系统的随访-预期生存6个月终末性疾病-有左室功能障碍和QRS时限延长,而无自发的或可诱发的持续性或非持续性室速的,准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者,严重的缓慢性心律失常,房室传导阻滞病态窦房结综合征,严重的缓慢型心律失常,临床特点,病人血流动力学产生明显影响，感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，可能发生阿斯综合征，甚至猝死。,度及度房室传导阻滞听诊有心音和脉搏脱落,或心率缓慢30-40次/min第一心音强弱不等,偶闻大炮音。,有急性窦房结功能不全、窦房阻滞、度型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及度房室传导阻滞,心电图特点,1房室传导阻滞MorbizI型,MorbizII型,高度房室传导阻滞,严重的缓慢型心律失常,P波规律地出现,P-R间期随着每一心动周期依次呈进行性延长,直至P波不能传人心室,发生室性漏搏。在漏搏后的第一次搏动,P-R间期又行缩短,以后又重复上述表现,周而复始现象,称为“文氏现象”。,在规律窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数；呈3:2、4:3传导阻滞,房室比例超过3:1以上,称高度房室传导阻滞。连续出现两次或两次以上QRS波群脱漏者称之例3:1、4:1房室传导阻滞,严重的缓慢型心律失常,心电图特点,度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞,较正常P-P间期显著长,间期内无P波发生或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系，其与窦性静止较难鉴别.,P波与QRS波无固定关系，P