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急诊医学操作技能,现场急救常用技术,心肺复苏术开放气道、人工呼吸、心脏按压、体外除颤,五大初步急救技术通气、止血、包扎、固定、搬运,基本急救操作口咽管放置术、吸氧、吸痰、导尿,心肺复苏术,开放气道、人工呼吸、心脏按压、体外除颤,心肺脑复苏(Cardio-Pulmonary-CerebralResuscitation=CPCR)是针对心脏、呼吸骤停者所采取的一系列急救措施，以恢复其自主循环、呼吸和意识。,一、定义,复苏(Resuscitation)复活、苏醒=死而复生,包括：三大基本要素=胸外按压+人工呼吸+电击除颤,即：胸外按压形成人工循环，暂时性维持血流灌注；电击除颤转复心室颤动，促使其恢复自主心搏；人工呼吸纠正严重缺氧，并努力恢复自主呼吸。中国心肺复苏指南（中华医学会急诊医学分会复苏专业组2003-12）,二、鉴别心脏骤停（cardiacarrest）心脏停搏(asystole)心脏猝死（suddencardiacdeath）,是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏。是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏。是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。此定义强调了自然、快速、不被预知。,一、修改部分：针对所有施救者的修改；针对非医务人员的修改；针对医务人员实施基本生命支持和高级生命支持的修改。二、重点关注：如何改进、简化复苏培训程序和提高复苏成功率；有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。,2005版“国际心肺复苏指南”的要点,生存链（四早）CPR成功的关键2005指南尽早识别、呼救：启动急救医疗系统尽早徒手CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍尽早电除颤：CPR+3-5min内的电除颤可生存率49-75尽早ACLS：尽早由医务人员进行复苏后的高级生命支持,新指南的核心内容CPR三个阶段ABCD四步法最初阶段：第一个ABCDA开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤第二阶段：第二个ABCDA气管插管B正压通气C继续CPRD药物应用第三阶段：第三个ABCDA气道控制B高浓给氧C体征评估D鉴别预后以往的指南：A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压、D药物应用、E心电监测、F体外除颤、G鉴别预后、H全身支持、I重症监护（ICU）,基础生命支持（basiclifesupport,BLS),A开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤,A(Assessment+Airway)判断意识和开放气道1、判断有无意识（10秒）摇动肩部，呼唤名字，无反应者，立即掐压人中、合谷穴5秒。,2、呼救若确定无意识，立即呼救！“救人哪！”同时，还应拨打“120”注意：告知6W/6何Who何人When何时Where何地What何事Why何因How如何让对方先挂电话,呼唤电话,3、放置体位身体必须整体转动，仰卧于地面或硬板上，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧，解开衣物、领带等,4、畅通呼吸道、仰头举颏法压前额头后仰+托下颌颈伸直+张口=通畅气道三步法：2005指南推荐、清除口腔异物、假牙等（带手套：2005指南推荐）,2005指南不推荐,提颌法,虽较复杂，但所有医务人员均应掌握,清除口腔异物,B(Breathing)人工呼吸1、判断有无呼吸（600800ml)，即可使患者的动脉血氧分压保持在75mmHg左右，氧饱和度维持在90%以上，已能提供机体维持生命所需要的氧气浓度。,口对口人工呼吸术（2005指南要求事项）首次吹气二口、时间应各2秒以上,以后每次人工呼吸时间1s，避免强力快速吹大潮气量；（2000指南：迅速而强力）每次吹气量500600ml(6-7ml/kg)，胸部起伏+呼气时有气流为原则和有效；（2000指南：8001200ml）按压30次、吹气2次（302）（2000指南152）呼吸频率810次/分，不强调与按压同步，尽量减少对按压的干扰,口对口人工呼吸,口对鼻人工呼吸,口对管人工呼吸,口对瘘道人工呼吸,口对面罩人工呼吸,口对面帐人工呼吸,复苏隔离通气面罩,复苏隔离面膜（老式）,复苏隔离面膜（新式）,C(Circulation)胸外心脏按压1、判断有无脉搏（20%，可维持存活。,80mmHg70mmHg60mmHg,50mmHg30mmHg40mmHg,胸外心脏按压术（1）按压部位：两乳头连线中点的胸骨上。（2）按压姿势：伸直上肢、肩手正对，身体重力，垂直下压。（3）按压幅度：至少5cm，搏动有效(应可触及颈or股动脉)。（4）按压频率：至少100次min；压/通比例=302。（5）按压周期：在30次内，保持双手位置固定，不要移动。（6）按压间隔：压松相等，间隔比例为11时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。（7）按压连贯：按压中尽量减少中断；每2min更换按压者。（8）按压平面：硬质平面（如平板or地面）,“胸泵学说”,胸外心脏按压术,步骤1：沿肋弓向中间滑移,步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指,步骤3：一手掌根部放在按压区,步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压,2005年国际心肺复苏指南,152,2000指南：单152；双515151胸骨下1/3胸骨中部胸骨中部,二电除颤术,是以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法。如果已开胸，可将电极板直接放在心室壁上进行点击，称胸内除颤。将电极板置于胸壁进行电击者为胸外,适应症,室颤、室扑是最主要的适应症。还有就是无法识别R波的快速室性心动过速，由于无法同步直流电电复律，只能非同步电击（相当于除颤）,禁忌症,心室停搏时进行盲目除颤无益病史已多年、心脏（尤其是左心房）明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动，伴完全性房室传导阻滞的心房扑动，反复发作而药物不能维持疗效或伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常，均不宜用本法复律；有洋地黄类药物或低血钾时，暂不宜用电复律。,电复律与除颤必备的两个条件,1、窦房结功能必须正常；2、能量要足够，心肌纤维要全部除极,除颤波形和能量选择,自动体外除颤仪(AEDs)包括单相波和双相波两类除颤波形单相波形电除颤:首次电击能量200J,第二次200300J,第三次360J。目前临床上首次除颤能量选择为360J。双相波电除颤:早期临床试验表明,使用150J即可有效终止院前发生的室颤。目前临床上选择150J200J,除颤的方法和注意事项,（一除颤时机早期除颤：是指在社区内患者，5min内完成电除颤；在医院中在3min内给予除颤。只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤。,胸外电除颤步骤如下：,(1)打开除颤器电源，选择非同步除颤方式；(2)按3J/kg电能充电；(3)在电极板上涂满导电胶，两电极分别紧压在右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁相当于心尖区；,(4）病人不应与人或金属物体接触；(5)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，观察ECG，继续行心肺复苏术；(6)lmin后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg，再次除颤和用药。一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第三次加至360J；小儿为12J/kg,注意事项,1、胸外电除颤时，尽可能降低胸壁的电阻抗。涂抹导电胶，适当用力将电极板紧压在胸壁上（10kg电极），并在呼气末状态放电除颤。2对于有植入性起搏器的患者，应把电极板放在距起搏器至少10cm处。,3、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需找原因：（1）室颤时间长短；（2）心肌缺血缺氧的程度；（3）内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症（4）心脏大小和体重，可能与电击能量有关；（5）电极局部的阻抗。,3.若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用1%肾上腺素1ml静脉推注，35分钟后可重复一次，使细颤波转为粗波后，方可施行电击除颤。4触电早期（310分钟内）所致的心跳骤停，宜先用利多卡因100mg静注,气管内插管术,将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管这一技术能为气道通畅、通气供氧呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件,作用及意义,紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一,是医务人员必须熟练掌握的基本技能,对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。且能够及时吸出气管内分泌物或异物,防止异物进入呼吸道,保持呼吸道通畅,进行有效的人工或机械通气,防止患者缺氧和二氧化碳潴留气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况,紧急气管插管的指征,患者自主呼吸突然停止;不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者;不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者;存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;急性呼吸衰竭;中枢性或周围性呼吸衰竭,禁忌症,喉水肿、气道急性炎症绝对禁忌胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者相对禁忌,插管用具及准备,气管插管包（面罩、气管导管、喉镜片、口咽通气道、牙垫、管芯、吸痰管等,1、面罩适用于现场急救和短时间人工通气管理。,2、气管导管是由质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不引起过敏反应的塑料或橡胶制成的管壁光滑的导管。,气管导管的型号及选择：成年男性常用ID7.58.5，插入深度24cm成年女性多用ID7.08.0，插入深度22cm鼻腔插管多选用ID7.07.5小儿气管导管选择参考公式ID=岁/4+5气管导管插入深度(cm)=年龄/2+12,小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐年龄导管内径（mm）年龄导管内径（mm）新生儿3.06岁5.56个月3.58岁6.018个月4.012岁6.53岁4.516岁7.05岁5.0,3、麻醉喉镜(laryngscope)是直接窥喉时协助气管插管的重要工具，通常由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成,4、其他辅助插管用具纤维光导支气管镜(fiberopticbronchoscope)：气管导管管芯（stylet）插管钳牙垫喷雾器麻醉机和吸引器必须在备用状态,经口明视插管法,1、面罩通气在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”。,2、经口插管的头位,病人平卧，头部置于“以鼻嗅味”的位置，使口、咽、喉三轴重叠。,3、喉镜置入,左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉镜片避开门齿，轻柔从右嘴角进入口。喉镜片在前进过程中逐渐移向左侧，将舌体挡在其左侧。看到会厌后，将弯喉镜片置入会厌谷，将喉镜向前上方提起，显露声门,4、导管插入气管,显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门。,确认导管进入气管的方法,直视下导管进入声门压胸部时，导管口有气流人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音。,如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩如能监测呼气末分压（ETCO2）则更易判断，ETCO2有显示则可确认无误。,固定,注意事项,（1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门