慢乙肝特殊人群抗病毒治疗ppt课件.ppt

慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗,1,.,慢性乙型肝炎的特殊患者,HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌患者；处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者；合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者；,2,慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗,3,HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗,4,HBV相关失代偿肝硬化患者,定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者抗病毒指征：HBVDNA高于检测下限治疗疗程：较长，终生治疗药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与ETV不建议应用IFN：普通IFN与Peg-IFN,5,不推荐IFN用于失代偿肝硬化患者,LokASF.Hepatology.2009.,6,LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者,目的评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效,双盲治疗,Days-35to-4,52周104周,共随访4个月,拉米夫定100mg+安慰剂,替比夫定600mg+安慰剂,筛选,n=116,n=116,Preliminaryanalysisconfidential-Dataonfile,7,LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者,195例患者治疗104周,Preliminaryanalysisconfidential-Dataonfile,300copies/mL,1.3ULN4.HBVDNA0.7meq/ml,JonasMM,etal.NEnglJMed.2002,26,儿童患者-LAM,疗效指标：1.主要疗效指标：病毒学应答：HBVDNA低于检测下限并HBeAg（-）2.次要疗效指标：HBeAg血清学转换，HBVDNA低于检测下限，ALT复常,JonasMM,etal.NEnglJMed.2002,27,儿童患者-ADV,1.入组：age:2-18.HBsAg（+），HBeAg（+），HBVDNA5log,ALT1.5ULN,肌酐清除率80ml/min.2.设计：安慰剂对照27岁：0.3mg/kg/d712岁：0.25mg/kg/d双盲治疗48周1218岁：10mg/d3.疗效指标：主要疗效指标：HBVDNA1000MEq/ml(1Meq/ml6log拷贝/ml)2.试验设计：组1.孕30周至分娩后4周LAM+HBIG+Vaccine（56例）组2.孕30周至分娩后4周安慰剂+HBIG+Vaccine（59例）组3.孕30周至分娩后4周LAM+Vaccine（26例）3.主要治疗终点：婴儿52周HBsAg情况,WuXM,etal.JViralHepat.2009,34,妊娠患者-LAM用于垂直传播阻断,WuXM,etal.JViralHepat.2009,35,妊娠患者-LdT用于垂直传播阻断,入选：HBsAg+，HBVDNA7log拷贝/ml.入组：LdT组：孕28-32周至分娩后4周LdT+HBIG+Vaccine（31例）未用药组：HBIG+Vaccine（30例）主要疗效指标：7月龄HBsAg阳性率,张丽菊,等.中华肝脏病杂志.2009.,36,高病毒载量孕妇孕末期应用替比夫定，能有效降低胎儿HBV垂直传播风险,HBVDNA水平,31患者孕28-32周之间服替比夫定，每次600毫克，每天一次至分娩后30天，30例对照组患者不服用抗病毒药物。观察两组母体HBVDNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率。,7.38,7.46,P0.01,37,高病毒载量孕妇孕末期应用替比夫定，能明显降低分娩前母体HBVDNA水平,HBsAg阳性例数,31患者孕28-32周之间服替比夫定，每次600毫克，每天一次至分娩后30天，30例对照组患者不服用抗病毒药物。观察两组母体HBVDNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率。,38,妊娠相关HBV感染,男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：对于应用IFN抗病毒治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育下一代对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。,39,小结2,老年患者：老年不是抗病毒禁忌症儿童患者：可用IFN、LAM、和ADV妊娠患者：尽量在妊娠前完成抗病毒治疗抗病毒过程中意外妊娠及妊娠过程中肝炎发作可用LAMLAM和LdT可有效阻断HBV母婴传播,40,合并其他疾病状态的患者,41,合并HIV感染患者的抗病毒治疗,注意避免IFN与LdT的联合。,42,合并HIV感染患者的抗病毒治疗,HIV共感染可增加患者HBVDNA载量，降低自发性HBeAg血清学转换，加重肝脏病变、增加肝脏相关病死率。患者抗HBV治疗需要结合患者HAART治疗情况：1.如患者需同时抗HBV与HIV治疗，则可在其HAART治疗方案中兼顾抗HBV药物：TDF、LAM、恩曲他滨2.如患者暂时不需HAART治疗，则其抗HBV治疗可选择ADV、LdT与IFN-；3.由于LAM、TDF、ETV单药治疗有诱导HIV耐药的风险，对于此类患者不建议采用LAM、TDF、ETV治疗,43,合并HIV感染患者的抗病毒治疗,McmahonMA.NEJM.2007,44,合并肾脏疾病患者的抗病毒治疗,慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗问题根据患者肌酐清除率、是否血液透析、腹膜透析情况等来调整给药间隔和（或）剂量加强患者肾功能、血常规等指标检测HBV相关肾小球肾炎抗病毒治疗,45,HBV相关肾小球肾炎的抗病毒治疗,46,合并自身免疫性甲状腺疾病患者的抗病毒治疗,未经控制的甲状腺功能异常患者不应使用IFN-进行抗病毒治疗既往甲状腺功能异常或治疗前甲状腺自身抗体滴度高的患者再应用IFN-抗病毒治疗期间应密切检测甲状腺功能治疗期间出现甲状腺功能异常的患者,必要时应停止使用IFN-抗病毒治疗,47,接受免疫抑制剂或细胞毒药物患者,20%50%可发生HBVDNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等对于HBsAg携带者：在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗前24周均应用核苷（酸）类似物预防治疗。HBVDNA5log10拷贝/ml:继续治疗直至达到一般患者抗病毒治疗的停药标准HBsAg阴性,抗HBc阳性患者密切检测患者HBV病毒学标志物以及HBVDNA载量等,48,小结3,合并HCV/HIV感染患者