手术风险评估ppt课件.pptx

手术风险评估,1,.,手术风险评估,手术病人及家属最关心的问题是什仫？Economic/Money?environment?Beatifulman/womandoctor/nurse?safety?others?-手术安全（包括麻醉安全、手术风险、手术结果-成功率、手术后康复问题）影响病人选择医院的最主要因素是什仫？-医院品牌-全国人民心向协和、宣武，湖南-湘雅，株洲-市一-科室品牌-心外-附二，ERCP-省人医-医生品牌-名医效应-吴金术、董承琅品牌-服务能力的综合表现,2,手术风险评估,上述问题要求我院外科要发展必须做好如下工作：-树立品牌医院-在座的每一位都应当做贡献，服务好-树立品牌科室-在座的每一位都应当做贡献，服务好-树立名医-学习、实践、提高。上述品牌的基础是-Safety手术成功-而且只能成功-longtimesuccsee,3,手术风险评估,如何确保手术成功，避免不应该发生的事件发生？-安全意识、风险意识、纠纷意识、举证责任意识、自我保护意识，树立法制观念、预防为主意识预防为主意识必须做到：知道如何做？那些能做？那些不能做,全员参与、互相监督、互相配合（医医，医护、护护、科科、管理与被管理者）。,4,手术风险评估,今天从以下三个方面讲述（穿插一起讲述）1.麻醉风险评估2.手术风险评估3.特别要求注意的及个核心问题-希望达到抛砖引玉的作用，共同学习，共同提高，为我院手术安全起一定的作用,5,手术风险评估,如何做好麻醉风险评估-医务人员互相督促、科室之间互相监督-临床医生及麻醉师具备相关的知识-要求认真开展以下工作,6,外科学-里程碑,7,.,科学进步-麻醉器械麻醉机准备,麻醉急救吸氧人工呼吸致死,8,记住几个基本概念麻醉危险性病人承受能力手术复杂性,9,麻醉危险性,麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量）对循环、呼吸、肝、肾功能影响无痛术中生理机能监测与调控,10,几乎无手术禁忌证麻醉风险增加,OffPumpCABG,11,麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步,“只有小手术，没有小麻醉”美国从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给麻醉医生,12,麻醉前准备目的确保病人麻醉和手术中的安全减少围手术期并发症的发生率和病死率,13,麻醉前访视流程,外科疾病和手术方式术前1-3天访视病人复习病历并存内科疾病各项检查、化验询问病史、体格检查风险判断,14,麻醉风险评估-术前访视,概念：麻醉前13天内对病人进行探视。目的：1获得病史，体检及全般状况资料。2与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问题，解决焦虑心理，取得信任。3与患者及手术医师取得一致意见。4签署麻醉知情同意书。5为以后实施麻醉创造条件。6降低围术期并发症发生率及死亡率。7.还有督促科室完成相关的手术前检查准备,15,麻醉风险评估-术前访视,重要性：1是麻醉前准备的最基本环节。2提高麻醉的安全性，（因术前检查疏忽造成意外占20%）。3提前预防，将事故消灭在萌芽。4严格掌握麻醉适应症及禁忌症，避免不必要的冒险。5尽量降低医疗纠纷发生。6为外科手术把关。,16,麻醉风险评估-术前访视,内容：1全面了解全身健康状况和特殊病情。2明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做哪些准备。3明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发症，需采取的防范措施。4估计和评定接受麻醉的耐受力。5选择麻醉方案。6是否存在麻醉的禁忌症。7关于手术方面的了解（方式，部位，难易程度,时间长短，有否特殊要求，甚至术者情况）8指导术前禁食水。9特殊病人（妇女，儿童，老人等）,17,麻醉风险评估-检查及评估ExaminationandEvaluation,检查：评估：1病史1全般状况2查体2心功能3化验3肺功能4辅助检查4其他5测试6对不同器官系统各有侧重,18,麻醉风险评估-检查,病史：1全身状况6既往史2精神状态7手术麻醉史3现病史8治疗用药史4家族史9药物过敏史5个人史,19,麻醉风险评估-检查,1全身状况：a发育、营养状况。b贫血。c脱水。d浮肿。e发绀。f发热。g消瘦、肥胖。2精神状态：神志紧张焦虑害怕,20,麻醉风险评估-检查,3现病史：a所患疾病最初症状、诊断、治疗、现状。b合并症及其治疗的情况。4家族史：a遗传病史。b家族中是否有对麻醉异常反应史。5个人史：生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好、量的多少、毒品成瘾、长服安眠药等。,21,麻醉风险评估-检查,6既往史：a以往疾病史，注意与麻醉有关的疾病。如：心前区痛、心悸、头晕、晕厥、活动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳痰等b以往疾病的治疗用药情况。7手术麻醉史：8过敏史：,22,麻醉风险评估-检查,查体：根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进行。对于特殊重要系统应有侧重，同时要结合病理生理。辅助检查：a血、尿、便常规，特殊化验检查、ECG、x光、B超、彩超、CT、MRIb有创检查c各种器官功能检查。,23,评估-全身,根据以上所有检查，结合手术方式，进行综合分析，对患者全身情况和其对麻醉的耐受力做出较全面的评估：ASA全般状况分级分级标准死亡率第1级无全身疾病1/万第2级轻度其他疾病1/万第3级较严重其他疾病，活动受限但能代偿28/万第4级不能代偿的其他疾病，面临生命威胁74/万第5级不超过24h的频死病人155/万,24,全身评估,我国对全身状况分级类级全身情况外科病变重要脏器麻醉耐受1较好局限，不影响全身无器质性病变良好2好影响，易纠正早期病变，代偿期内好1较差明显影响明显病变，早期失代偿差2很差严重影响严重病变，失代偿，劣需经常内科支持治疗,25,评估-心功能评估,一、心功能评估：1、体力活动试验（6分钟不行试验-后述）2、屏气试验3、起立试验(BP改变20mmHg,HR改变20)4、病史(侧重于心功能方面,先心病,高血压,心梗等)5、体检(同上)6、化验检查(Hb,BUN,Cr,Hct)7、辅助检查(X线,ECG,彩超,冠造,心功能,心内科会诊),26,评估,一、心功能评估：心功能分级及意义-心功能屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受-1级30秒有心脏病,一般体力活动不正常良好受限(代偿期)2级2030秒有心脏病,稍受限,休息后舒适较差处理正确(1度,轻度心衰)尚可3级1020秒有心脏病,轻活动即有症状差差,一直要(2度,中度心衰)纠正4级70岁(10)2、6个月内曾有心梗病史（5）3、S3奔马律和颈静脉怒张（11）4、重度主动脉狭窄（3）5、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩（7）6、室性期前收缩5次/分（7）7、全身差（PaO26.7kPa,K+36mmol/L或Cr265mol/L,慢肝或ALT升高）（3）8、腹腔、胸腔或主动脉手术（3）9、急症手术（3）-1级（05）死亡率0.2%，2级（612）死亡率2%，3级（1325）死亡率2%，4级（26）死亡率56%。3、4级危险性较大，4级只行急诊手术,28,评估-肺功能,二、肺功能评估：肺功能的评估项目非常繁多，从生理功能分有：肺容量、通气功能、换气功能、小气道功能、呼吸动力学等。（一）肺容量：1、潮气量（VT）2、补吸气量（IRV）3、补呼气量（ERV）4、余气量（RV）5、深吸气量（IC）6、肺活量（VC）7、功能余气量（FRC）8、肺总量（TLC）,29,评估肺功能,（二）肺通气功能：1、分钟静吸通气量（V）2、分钟静吸肺泡通气量（VA）3、最大通气量（MVV）4、用力肺活量（FVC）或：时间肺活量（TVC）1秒率（FEV1.0%、FEV2.0%、FEV3.0%）5、闭合容量（CC）与闭合气量（CV）6、通气分布7、内源性呼气末正压（PEEPi）,30,评估-肺功能,（三）肺换气功能：受诸多因素影响：肺容量、通气量、肺内气体分布、肺血流、血液成分等。1、肺弥散功能：影响弥散量大小因素有：弥散面积、距离、时间、气体分子量、溶解量。2、通气血流比（VA/Q）3、动静脉分流量（QS）与分流率（QS/QT）,31,评估-肺功能,（四）呼吸功能其他：1、病史2、体检3、化验4、辅助检查5、呼吸功能简易测试：a、屏气试验（30秒）b、吹火柴试验（15cm）c、吹蜡烛试验（90cm远蜡烛）d、呼吸时间测定（7秒）,32,呼吸困难评级,-0级无呼吸困难症状级能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行级步行距离有限制，走一两条街要休息级短距离走动既出现呼吸困难级静息时也有呼吸困难-,33,术后并发肺功能不全的高危指标,-正常值高危值肺活量(VC)2.443.47L6kPa(45mmHg)-,34,评估,其他合并症（具体后）1、高血压-140902、糖尿病3、甲亢4、贫血以上5、出凝血功能障碍，必须正常6、嗜咯细胞瘤,35,全身情况准备,改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱停止吸烟术前思想准备增强体力活动，改善心肺储备功能增加对手术的耐受能力,36,治疗药物准备,不主张术前停药抗高血压药、抗心绞痛药（-阻滞药）洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药术前停药单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物抗凝药,37,特殊病情手术麻醉前准备呼吸系,慢性阻塞性肺病（COPD）控制呼吸道感染清除气道分泌物咯痰训练、祛痰药、雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜治疗支气管痉挛皮质激素、支气管扩张药（2-拟交感气雾剂）改善呼吸功能呼吸训练氧疗提高病人运动能力和耐力,38,特殊病情手术麻醉前准备心血管系,心脏病人行非心脏手术的麻醉先天性心脏病、心脏瓣膜病冠心病、心肌病、大血管病心律失常危险性、致命性了解病生理、血流动力学改变心功能评估与改善,39,特殊病情麻醉前准备肝功能不全,保肝治疗大量腹水麻醉药对肝脏的影响麻醉药经肝脏降解低白蛋白药物与蛋白结合量减少凝血机制,40,特殊病情麻醉前准备内分泌,甲亢-控制糖尿病-控制在合适的水平嗜鉻细胞瘤-准备工作手术死亡率50%-0,41,危险因素和围术期死亡率riskfactorsandperioperativemortality,危险因素院内死亡率（%）年龄805.8缺血性心脏病2.9心肌梗死1年4.01年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0肾衰5.9糖尿病2.1急诊手术2.8手术时间300分钟4.9大型手术3.1,NEnglJMed1996;335;1713,42,麻醉方案制定,43,.,麻醉知情同意书麻醉医生是手术室的船长比内科医生熟悉外科手术时的病理生理特点熟悉麻醉药理的特殊性有权决定推迟和停止手术,44,制定麻醉方案和监测项目,原则满足手术需要保障病人安全risk/benefitcost/benefit科学艺术能力和个人熟悉的方法,45,手术前医疗事故的防范措施,我院规定：1.所有手术必须进行术前讨论。2.一类手术小组讨论3.二类手术必须科室讨论4.三类手术必须医务部组织讨论5.四类手术及年龄大于75岁的病人必须经业务院长组织。6.有器官摘除的手术必须报告业务院长，有书面申请，业务院长批准。方可进行。7.所有手术均由文言广批准。,46,几个核心（关键性指标）,1.全身情况第3级较严重其他疾病，活动受限但能代偿28/万2.6分钟步行试验Level2一以下(300374.9m)3.老龄化75岁，60岁，行大中型手术4.器官功能不全（1）心脏-力，率、律、阻（血管及流出道）冠心