昏迷的急诊处理 ppt课件.ppt

昏迷的急诊处理,1,概述,意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,2,LOREMIPSUMDOLOR,上行网状激活系统丘脑丘脑下部激活系统大脑皮质,3,主要教学内容,4,昏迷原因,脑功能失调,5,脑功能失调(1),6,脑功能失调(2),7,脑功能失调(3),8,脑局灶病变,9,其他,癫痫Reye综合征脑干脱髓鞘基底动脉性偏头痛,10,二、临床表现,嗜睡,昏睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,11,觉醒程度的分类及其临床表现(1),12,觉醒程度的分类及其临床表现(2),13,采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环,三、诊断与鉴别诊断,14,Glasgow昏迷量表,15,概述,3分生存者罕见,16,四、诊断依据,正确诊断,辅助检查,体格检查,一般检查,17,病史采集,昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病，有无类似发作外伤&药物毒物农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别,快速！,18,昏迷患者一般检查,体温脉搏呼吸血压气味皮肤黏膜外伤,19,昏迷患者一般检查,高热-感染性或炎症性疾病体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1.体温,20,缓慢有力:颅内压增高过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死过速:休克心力衰竭高热甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克内出血,2.脉搏,昏迷患者一般检查,21,3.呼吸,深长呼吸:糖尿病酸中毒、尿毒症浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸：大脑半球广泛损害，短暂呼吸暂停,昏迷患者一般检查,22,A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,3.呼吸-异常节律,23,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸,3.呼吸-异常节律,24,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4.血压,昏迷患者一般检查,25,5.气味,酒味-急性酒精中毒肝臭味-肝昏迷苹果味-糖尿病酸中毒大蒜味-敌敌畏中毒氨味-尿毒症,昏迷患者一般检查,26,患者皮肤黄染,6.皮肤粘膜,黄染:肝昏迷药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖苍白:休克贫血低血糖潮红:高热阿托品类CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,27,望诊可见眶周淤斑或称浣熊眼Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿:鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7.头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,28,颈强直Brudzinski征(脑膜炎蛛网膜下腔出血深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染不伴发热合并短暂昏迷-SAH,1.脑膜刺激征,昏迷患者神经系统检查,29,瞳孔一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,2.眼征,昏迷患者神经系统检查,30,不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响,31,眼底有否视乳头水肿、出血眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,2.眼征,昏迷患者神经系统检查,32,用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫,3.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,33,去皮层强直上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直四肢伸直肌张力增高或角弓反张提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射),可引起,3.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,34,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,4.瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,35,血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质,脑脊液检查,根据病史及病情行相关检查,实验室检查,36,昏迷的诊断,实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEG8、血、尿、便常规,37,昏迷的诊断,神经影像学检查意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,38,昏迷的诊断流程,39,有神经系统症状，结合病史判断,有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断,无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断,流程图,流程图,流程图,40,鉴别诊断（1）,木僵,闭锁综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,41,晕厥,精神抑制状态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别诊断（2）,42,急诊处理,其他治疗,并发症治疗,急救处理,昏迷的诊断治疗流程图,43,44,昏迷的治疗,急救原则：先救命、后辨病紧急处理1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克,45,紧急处理2,癫痫,46,昏迷的治疗,对症治疗颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等抗感染及控制过高体温控制高血压纠正休克：升压药物和中枢兴奋药处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出