急诊分诊医学PPT.ppt

急诊分诊,急诊护理工作流程的基本程序,急诊接诊急诊分诊急诊护理处理,急诊接诊,目的：最短的时间，用最精练的医学技巧，迅速对病人的病情作出一个较明确的判断方法：望闻问切法、谈心解释法、事例举证法、心理调控法、最佳时机法、利用威信法、选择诊治法常用方法：望闻问切法、选择诊治法,望闻问切法,鼻闻：有否异样的呼吸气味，化脓性伤口的气味。耳听：听病人的呼吸、咳嗽、有无异常的杂音。眼看：看病人的面色，有无苍白、发绀、颈静脉怒张。手摸：测脉搏，可了解心率；触皮肤可探知体温；触疼痛部位，可了解疼痛范围及程度。问诊：得到最有价值的主诉。原则：重视病人的主诉重点观察体征简要了解病情,急诊分诊,定义指根据病人主诉及主要症状和体征，分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治程序及分配专科就诊的技术。分诊对象特点：差异性：知识程度、经济能力、社会背景、对疾病的看法、承受能力。病人就诊心理：我的病最重急躁、忧虑、恐惧,病情分级标准（协和）,病情分级标准（香港）,急诊处理,一般急诊病人：送到相关科室就诊，病情复杂难以确定科别的，按首诊负责制处理。病情允许者到注射室或观察室进行治疗观察对传染病人或疑似传染病人应到隔离室就诊急救车转入病人，分诊护士立即接诊，迅速安置。因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，立即通知有关单位或部门，请求组织人员抢救及会诊，以保证病人得到及时抢救。,急诊处理,危重病人即抢救室紧急处理，抢救护士酌情予以急救处理。需手术者通知手术室作准备或在急诊手术室进行，留监护室继续抢救治疗。转出医护人员护送，并将抢救处理经过与接班人员交班并签字。危重病人的血、尿、便、生化检查均统一由护工送检。需做X线、B超、CT等检查应有专人陪送。,急诊处理,成批伤就诊：及需多专科合作抢救的病人，应通知上级部门，协助调配医护人员参加抢救复合伤病人：涉及两个专科以上的，应专家会诊，由病情最严重科室首先负责处理，其他科室密切配合。严格执行制度：床边交接制度、查对制度、口头医嘱复述制度、伤情疫情报告制度等。,急诊常见症状的分诊思路及鉴别,一、发热（fever）,病例,患者，女性，50岁主诉，发热4天伴咳嗽、咳痰3天，喘憋1天观察：精神萎靡、面色潮红、呼吸急促。查体：T39.6、P116次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音、既往体健。化验：WBC21109/LRBC3.97/LHGB12.0g/LHCT38.6%钾3.95mmol/L葡萄糖5.32,拟诊断：肺炎,实践操作,问诊思路：1、流行病学史：起病时间、季节、接触史。2、症状：高热的程度及规律？伴随症状的严重程度？化验异常程度？分诊思路：1、病情分诊思路：该病人高热不能缓解，病情属级。即急性症状不能缓解的病人，伴咳嗽、咳痰并有喘憋，属呼吸科疾病应分到隔离室排除传染病再到内科系统诊治。如伴有意识障碍、生命体症改变入抢救室就诊。2、疾病分诊思路：高热不退伴有咳嗽、咳痰，肺部有湿性啰音，WBC高，多见细菌性肺炎。3、筛查分诊思路：体温大于37.2去感染科就诊；伴有腹泻（夏天有肠道）去肠道就诊。,问题探究,何谓发热：指机体在致热原(内生或外生)作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的0.5称为发热。一般而言，当腋下温度超过37或口腔温度超过37.5，一昼夜体温波动在1以上可称为发热,发热的类型（以腋温为例）,发热分度：1、低热37.3382、中等度热38.1393、高热39.1414、超高热41发热热型与疾病：热型即不同形态的体温曲线。1、稽留热：大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。2、弛张热：败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。3、间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎等。4、波状热：布氏杆菌病、恶性淋巴瘤等。5、回归热：回归热、霍奇金病、周期热。6、不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎等。注意：应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热药等可使热型变得不典型,发热的原因,感染性发热：是病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而释出致热原。病原体包括：病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等微生物部位：全身性或局部性炎症,发热的原因,非感染性发热无菌性坏死物质的吸收机械性、物理性或化学性损害：大手术后组织损伤；内出血；大血肿；大面积烧伤血管栓塞或血栓形成：心肌、肺等内脏梗死或肢体坏死组织坏死与细胞破坏：癌、肉瘤、白血病抗原-抗体反应:药物热、风湿热、血清病、结缔组织病内分泌代谢障碍:甲状腺功能亢进、重度脱水皮肤散热减少:皮肌炎、鱼鳞病体温调节中枢功能失常:物理性：中暑；化学性：重度安眠药中毒等；机械性：脑出血、脑震荡、颅骨骨折等,发热所致机体功能和代谢的变化,中枢神经系统：病人感不适，头痛，头晕，嗜睡免疫系统：其功能增强，造成免疫系统功能紊乱消化系统：食欲不振，厌食，恶心、体重下降、脱水循环系统：心率增加，发生心力衰竭。代谢的变化：代谢率增加（13%）,急诊常见症状的分诊思路及鉴别,二、呼吸困难,病例,患者，男性，年龄66岁，主诉，咳喘2天，自服消炎药疗效不佳，今日出现喘憋呼吸困难不能躺下，于2006.12.6入急诊科。观察：精神紧张、呼吸急促、口周发绀、可见“三凹征”查体：T37.8、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、双肺可闻吸气性哮鸣音。既往史“老慢支”3年。化验：WBC16109/LRBC4.80/L,拟诊断：肺部感染,实践操作,问诊思路：既往史、了解发病季节。症状体征：R32次/分、喘憋、呼吸困难、有“三凹征”？WBC高分诊思路：病情分诊思路：此病人呼吸困难，病情属级即如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险，应分到抢救室抢救。疾病分诊思路：喘憋、肺部可闻吸气性哮鸣音，“三凹征”，WBC高，拟诊肺部感染。,问题探究,何谓呼吸困难？指患者主观感觉空气不足、呼吸费力及不适；客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸动作，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。,呼吸困难的原因和类型,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性与肌病性呼吸困难,肺源性呼吸困难,吸气性：高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤引起气管、支气管狭窄或梗阻。临床表现：吸气费力。三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷）吸气性哮鸣音疾病：喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞呼气性：肺泡弹性减弱及小支气管狭窄与痉挛临床表现：呼气费力，缓慢而延长疾病：喘息型慢支、哮喘、COPD、弥漫性泛细支气管炎混和性：肺呼吸面积减少致换气功能障碍临床表现：呼气与吸气均费力，呼吸频率增快，深度变浅。伴有呼吸音异常或病理性呼吸音疾病：肺炎、肺水肿、气胸、胸液、ARDS,心源性呼吸困难,特点：劳动加重，休息减轻；平卧加重，坐位减轻左心衰竭引起：肺瘀血、肺泡弹性降低所致临床表现：夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安，阵发性呼吸困难，轻者数分至十几分钟缓解，重者可见端坐呼吸、面色发绀、哮鸣音、咳粉红色泡沫样痰，两肺底有较多湿性罗音、心律快、有奔马律右心衰竭引起：体循环瘀血所致临床表现：肝大和胸水、腹水，呼吸运动受限，常半坐位以缓解呼吸困难。常见肺心病、各种原因所致的急性或慢性心包积液,中毒性呼吸困难,各种原因所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中枢，增加呼吸通气量。临床表现：深而大的呼吸困难吗啡、巴比妥类中毒：抑制呼吸中枢致呼吸浅而慢。化学毒物中毒：致机体缺氧引起呼吸困难，见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类、氰化物中毒。,血源性呼吸困难,由于红细胞携氧能力下降，血氧含量不足而致气促，心率快，尤以活动后显剧。临床：重度贫血、高铁血红蛋白症、硫化血红蛋白症、大出血、休克。,神经精神性与肌病性呼吸困难,由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢而深，常伴有呼吸节律改变。临床表现：双吸气、呼吸遏制。疾病：脑炎、脑血管意外、脑肿瘤、脑外伤重症肌无力危象、癔症。,知识拓展,喉梗阻性呼吸困难的分级一度：患者安静时无呼吸困难现象，活动时有鼻翼煽动、心窝及锁骨上窝轻度内陷等表现。二度：患者安静及活动时均有鼻翼煽动，心窝及锁骨上窝内陷等表现。三度：具有二度呼吸困难表现，并有烦躁不安。四度：具有三度呼吸困难症状，并有面色青紫，苍白或昏迷等现象。,急诊常见症状的分诊思路及鉴别,三、胸痛（chestpain）,病例,患者男性，55岁主诉，心前区疼痛4h，有压榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无缓解观察：意识清楚、痛苦表情、面色苍白出汗查体：T37.4、R24/分、P100/分、BP140/80mmHg；化验：WBC15109/L。,拟诊：急性心肌梗死,实践操作,问诊思路胸痛的性质、持续时间、特点，既往史、服药史伴随症状的严重程度、化验异常程度分诊思路病情分诊思路：此病人胸痛并且面色苍白、出汗，病情属级，应分到抢救室抢救。疾病分诊思路：胸部压榨样疼痛，向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无效，拟诊急性心肌梗死。急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、止痛和建立静脉通道，并且迅速配合医生做心电图以及抽血查心肌酶，以进一步确诊。,问题探究,何谓胸痛指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种。胸痛是一种症状，病因亦多种多样主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。因痛阈的个体差异大，胸痛部位和严重程度与病变部位和病变程度不一定相平行。,胸痛的原因,胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、皮下蜂窝织炎心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、心肌炎、肺梗死、急性心包炎、夹层动脉瘤、肺动脉高压、神经症呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、血胸、肺癌纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、返流性食管炎其他：痛风、食管炎、食管、肝癌、肝脓肿、脾梗塞,胸痛的性质和程度,纵隔肿瘤：钝痛、隐痛。食道炎：烧灼痛。心绞痛、心梗：压榨样或窒息感、恐惧、濒死感。肋间神经痛：针刺样痛或触电样痛。干性胸膜炎：尖锐刺痛或撕裂痛。夹层动脉瘤：撕裂样痛肺栓塞：剧烈刺痛、绞痛。气胸：持续刺痛，进行性加重注意：心绞痛、心梗、膈下脓肿、主动脉夹层动脉瘤表现为放射性痛。,胸痛分诊方法,危急指征：面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命体征异常，不论其为何种病因，均属危急状态入抢救室致命性胸痛：有血流动力学的改变，如夹层动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、心梗、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、大量心包积液，以上病人属于、级病人，应入抢救室。,心绞痛与急性心肌梗死胸痛的鉴别要点,不稳定心绞痛心梗部位：胸骨上中段心前区，放射左肩、相同，但可在较低位置或上腹部臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部性质：压迫、发闷或紧缩性、烧灼感相似，但程度剧烈诱因：体力劳动或情绪激动时不常有发作时间：多见清晨相同持续时间：3-5分钟消失，数小时或1-2天频率：频繁发作不频繁缓解方式：一般停止诱发症状的活动即可缓解；舌含硝酸甘油也能在几分钟缓解舌含硝酸甘油不缓解,心绞痛与心梗伴随症状鉴别,不稳定心绞痛心梗发热无常有WBC无常有心肌酶无有心电图无变化或暂时性ST-T变化有特征性和动态性改变无论是不稳定性心绞痛还是心梗，确诊后立即启用绿色通道直接做PCI或溶栓。,注意！,AMI胸痛比心绞痛程度更重，持续15分钟。老年人表现为无症状或不典型腹痛的症状分诊时进行病情分级，持续胸痛的病人至少属于级，有潜在的生命危险，分诊护士应分到抢救室给于吸氧、止痛和建立静脉通道，并且迅速配合医生做心电图以及抽血查心肌酶，以进一步确诊。,胸痛伴随症状与疾病,伴有吞咽困难或咽下痛：返流性食管炎。伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。伴苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂、大面积肺栓塞。伴咯血：肺癌、肺梗死。,急诊常见症状的分诊思路及鉴别,四、急腹痛（abdominalpain）,病例,患者，男性，53岁主诉，饮酒并进食鸭蛋后突然出现左侧上腹剧烈疼痛4天，呈持续性绞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可略缓解。观察：神志清、痛苦面容、大汗有轻微脱水征、恶心但无呕吐。既往慢性胆囊炎10年。查体：腹胀、左上腹压痛、T39.4、R18次/分、P90次/分、BP100/60mmHg。化验：WBC14109/LN87.8%GLU8.61mmol/L血淀粉酶484U/L尿淀粉酶1954U/L,拟诊：急性胰腺炎,实践操作,问诊思路腹痛的程度、性质、特点，既往史观察伴随症状的严重程度、相关化验异常程度分诊思路病情分诊思路：此病人左上腹持续性绞痛不能缓解，腹痛持续36小时以上，病情属级应分到诊室优先就诊或入抢救室诊治疾病分诊思路：T39.4、左上腹剧烈疼痛，WBC增高、中性高、血糖偏高、血淀粉酶484U/L、尿淀粉酶1954U/L拟诊：病情较重急性胰腺炎急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、胃肠减压、建立静脉通道，快速补液。,问题探究,何谓腹痛腹痛是一种症状，是由于腹部脏器疾病、腹腔外疾病或全身性疾病引起的。腹痛的性质和程度，受到病变情况和刺激程度的影响，同时也受神经和心理因素的影响。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。,腹痛的部位与疾病,部位腹内病变腹外病变右上腹肝胆疾患、肠癌、梗阻右膈胸膜炎、右肋间神经疼急性心梗、急性右心衰中上腹胃、十二指肠的各种病变急性心肌梗塞急性胰腺炎、肠系膜血栓形成急性出血性坏死性肠炎缺血性结肠炎、腹主动脉瘤主动脉夹层动脉瘤左上腹脾破裂、脾梗阻左膈胸膜炎、左肋间神经疼结肠癌梗阻双侧腹肾、输尿管各种病变肌肉筋膜病变等中腹见于肠道病变右下腹急性阑尾炎急性局限性肠炎右侧嵌顿性腹股沟疝右侧卵巢、输卵管病变下腹急性盆腔炎、异为位妊娠破裂、痛经左下腹乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝左侧卵巢、输卵管病变部位不定急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病铅中毒、腹性过敏性紫癜,急腹痛的性质、程度与疾病,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧：急性胃炎、急性胰腺炎。剧烈阵发性绞痛，病人辗转不安：胆石症、泌尿系结石。阵发性剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫症持续、广泛剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直：急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛的内脏性疼痛：胃肠张力变化或轻度炎症引起胀痛：实质脏器包膜牵张所致。,急腹痛的规律,饥饿痛发作呈周期性、节律性者：胃窦、十二指肠溃疡。餐后痛：胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良。子宫内膜异位症腹痛与月经来潮相关。卵泡破裂者腹痛发作在月经间期。,急腹痛的诱发因素,胆囊炎、胆石症发作前常有进油腻食物史急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂。,急腹痛与体位关系,胃粘膜脱垂：左侧卧位腹痛减轻十二指肠壅滞症：膝胸或俯卧位时腹痛和呕吐症状缓解胰体癌：仰卧位腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻返流性食管炎：烧灼痛在躯体前屈时明显而直立位时减轻,急腹痛分诊方法,如果急腹痛病人出现生命体征的改变，突然发作并很快加重，如：宫外孕、急性心机梗死、消化性溃疡穿孔、急性右心衰、急性胰腺炎、中、重度中毒以上病人属于、级病人，应入抢救室抢救与诊治。,知识拓展急腹痛伴随症状与疾病,伴发热、寒战显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。伴黄疸与肝胆胰疾病有关，急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄疸。伴休克有贫血者，可能是腹腔脏器破裂如肝、脾或异位妊娠破裂。伴休克无贫血者，见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎；腹腔外疾病如心梗、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。伴呕吐、反酸、腹泻，提示食管、胃肠疾病呕吐量大提示胃肠道梗阻。伴反酸、嗳气提示胃十二指肠溃疡或胃炎伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤伴血尿常见泌尿系统结石所致。,急腹痛内外科的鉴别要点,内科外科妇科急性心机梗死急性阑尾炎宫外孕急性右心衰急性胆囊炎卵巢蒂扭转急性胰腺炎急性胆管炎卵巢滤泡糖尿病酮症消化性溃疡穿孔黄体破裂消化性溃疡急性发作肠梗阻排卵痛基底部大叶性肺炎尿路结石病毒性肝炎异物吞噬后梗阻尿毒症各种中毒肠炎,急诊常见症状的分诊思路及鉴别,五、意识障碍disturbanceofconsciousness,病例,患者、男性，68岁主诉，就餐时因与孩子怄气，突发剧烈头痛、呕吐，在出租车上呼叫不应立即就诊于急诊。观察：昏迷、体型较胖、口角流涎、大小便失禁、呕吐胃容物。查体：T36.8P109次/分R16次/分BP210/110mmHg，瞳孔等大等圆对光反射存在，压眶反射（+）右侧Babinski征（+）左侧Babinski征（-），高血压病史10年。化验：WBC10109/LGLU8.28mmol/L,拟诊：急性脑血管病,实践操作,问诊思路意识障碍起病的时间、发病前后情况、诱因、病程、既往史有无或伴随症状的严重程度、相关化验异常程度有无服毒及毒物接触史分诊思路病情分诊思路：此病人剧烈头痛、呕吐、BP210/110mmHg、继之昏迷，病情属级，应入抢救室救治。疾病分诊思路：以往高血压史此次激动后起病，病情急骤，大小便失禁、昏迷伴血压增高、Babinski征（+）急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、建立静脉通道、快速甘露醇降颅压后照CT以进一步确诊。,问题探究,何谓意识障碍？指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。,意识障碍的原因,颅内疾病颅内感染性疾病脑膜脑炎：病毒性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎脑炎：流行性乙型脑炎、病毒性脑炎颅内非感染性疾病脑血管疾病：脑出血、脑缺血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、高血压脑病脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿癫痫,意识障碍的原因,颅外疾病：颅外感染性疾病：各类炎症、中毒性痢疾、败血症、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等颅外非感染性疾病：内分泌代谢疾病：甲状腺危象、低血糖昏迷、高渗昏迷、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、妊娠中毒症、电解质紊乱外源性中毒：各类农药、药物中毒、一氧化碳、酒精、吗啡中毒物理性损害：溺水、触电、中暑,意识障碍的临床表现,谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱嗜睡：病理性倦睡，处在持续睡眠状态但可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，当刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡：接近于人事不省的意识状态。处于熟睡状态，不易唤醒。强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。,意识障碍的临床表现,昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为两个阶段：浅昏迷：随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，仅对强痛刺激有防御反应，如压迫眼眶刺激眼眶的神经等，病人尚有痛苦表情和骚动。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。深昏迷：意识完全丧失，无自主运动，全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。,Glasgow评分标准睁眼反应(觉醒水平)言语反应(意识内容)运动反应(病损平面),意识与GCS的相关性：正常人为15分。8分以下为昏迷，3分者为深度昏迷，或9-15分为嗜睡或清醒状态；4-8分为朦胧或浅昏迷状态；3分为深昏迷状态。GCS记分于预后有密切相关性，计分越低，预后越差。8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高。,特殊类型意识障碍,去大脑皮质状态：是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保持存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，生理反射存在，但缺乏意识活动，有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。无动性缄默症：脑干和丘脑网状激活系统，前额叶边缘系统损害所致。过度睡眠伴自主神经功能紊乱，T、P、R异常,伴随症状与疾病,发热：先发热后意识障碍，