急性肾衰竭.ppt

急性肾功能衰竭,定义（Definition）,是由各种病因引起的肾功能在短时间(几小时至几天）内急剧地进行性下降而出现的临床综合征；表现为血肌酐和尿素氮迅速升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症常伴有少尿或无尿但在非少尿型者，则可无少尿表现,病因和分类,狭义：急性肾小管坏死（ATN）广义：肾前性、肾性、肾后性,病因和分类,分三类：,肾前性肾性肾后性,指由于各种原因导致有效循环血量不足和肾内血流动力学改变导致肾灌注下降,主要由于肾缺血或肾中毒导致肾实质损伤,主要由于急性尿路梗阻导致肾脏滤过功能的下降,肾前性（2个方面）,血容量绝对不足血容量相对不足（心排出量减少）,呕吐、腹泻、烧伤、大汗、利尿、出血、大量胸水、腹水,严重心衰、血管扩张药应用、过敏性休克、感染性休克等,肾性-肾实质病变（4个方面）,1.急性肾小管坏死缺血毒素外源性：造影剂、环孢素、抗生素内源性：横纹肌溶解，溶血，尿酸，浆细胞病,肾性-肾实质病变,2.间质性肾炎过敏性：主要由药物引起：青霉素类、磺胺类、消炎痛、苯妥英钠、干扰素、别呤醇等；感染：细菌、病毒直接进犯肾间质、引起肾乳头炎或肾乳头坏死；肿瘤浸润：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病,肾性-肾实质病变,3.肾血管阻塞肾动脉阻塞：粥样硬化斑块、血栓、血管炎肾静脉阻塞：血栓形成、压迫4.肾小球或肾微血管疾病肾小球肾炎和血管炎溶血性尿毒症综合征，血栓性血小板减少性紫癜，系统性红斑狼疮，恶性高血压,肾后性,主要由于各种原因导致尿路梗阻引起，肾后性ARF的特征是急性尿路梗阻，见于结石、肿瘤等。,急性肾小管坏死（ATN）,病因,肾缺血：（最常见）出血、失液、大手术、感染等导致循环灌注不足，肾血流急骤下降肾中毒：外源性、内源性毒素生物毒素：青鱼胆、蛇毒、蜂毒、细菌内毒素等化学毒素：汞、磷化锌、砷、铅、四氯化碳、甲醇、乙二醇等药物：氨基甙类、一代、二代头孢、两性酶素、磺胺等抗菌素、农药、麻醉药、甘露醇等；环孢素A、造影剂、血红蛋白尿、肌红蛋白尿等,发病机制（Pathogenesis),肾血流动力学改变肾毒素或肾缺血-再灌注损伤,肾缺血、肾毒物,肾血液灌流量,入球小动脉收缩,肾小球有效滤过压,肾小球滤过率,少尿,肾小管上皮细胞受损,重吸收钠,刺激致密斑,肾素血管紧张素,肾小管上皮细胞坏死,尿外渗,间质水肿,管型形成,梗阻,肾小管损伤学说,心排出量减少,肾血流减少,循环血容量减少,GFR尿量,肾缺血,血管内皮细胞肿胀,入球小动脉阻力,RAAS,肾中毒,肾小管上皮细胞损伤,致密斑钠,肾小管上皮细胞损伤,肾缺血与肾中毒相互作用,缺血导致细胞损伤机理,缺血,线粒体呼吸,胞浆内钙离子,钙离子通透性,ATP,细胞肿胀,钠离子,Na+-K+ATP酶,细胞死亡,再灌注导致细胞损伤的机理,缺血再灌注,线粒体呼吸,氧自由基,膜损伤,细胞内Ca+,ATP,细胞死亡,细胞肿胀,细胞损伤,肾缺血,再灌注,持续肾内血管收缩,外侧髓质血管充血,外侧髓质持续缺氧,细胞的持续功能障碍及进行性坏死,炎症因子的参与缺血直接使血管内皮细胞受损缺血通过小管细胞产生炎症介质使内皮细胞受损,病理,肉眼：肾增大而质软，剖面可见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色光镜：肾小管上皮细胞片状和灶性坏死。,临床表现,包括：原发疾病ARF引起的代谢紊乱并发症分为三期：起始期维持期恢复期,起始期,有缺血和肾中毒的病因，但尚无肾实质损伤时是可逆的。当肾小管进一步损伤，则GFR突然下降。临床上AFR综合征的表现变得明显，则进入维持期。,维持期（少尿期）,全身并发症消化系统：食欲减退，恶心、呕吐，腹胀、腹泻，消化道出血呼吸系统：容量、感染、尿毒症肺炎循环系统：高血压、心力衰竭、肺水肿、心律失常神经系统：意识障碍、躁动、谵妄、昏迷血液系统：出血倾向、轻度贫血感染：为严重并发症多脏器衰竭：死亡率70%,水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱1.水过多：高血压、心力衰竭2.高钾血症：最危险！3.代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡4.低钙血症和高磷血症5.低钠血症：稀释性、失钠性,维持期（少尿期）,恢复期（多尿期）,尿量成倍增加肾功能不能立即恢复，血BUN、Cr下降易出现脱水、低钠、低钾等，仍应注意水、电解质平衡、并注意预防感染此期持续13周，但年纪大者持续时间更长,实验室检查,血液检查：维持期,1.轻、中度贫血2.血Cr、BUN3.血钾4.pH下降5.钠正常或偏低6.血钙下降，血磷升高,实验室检查,尿液检查：维持期,尿量改变尿常规：外观浑浊、尿色深，尿蛋白+，中小分子为主，尿沉渣可见肾小管上皮细胞，上皮细胞管型、颗粒管型、红细胞、白细胞等尿比重低，且较固定，多在1.015以下尿渗透压低，小于350mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比小于1.1尿钠增高，多在2060mmol/L尿BUN与血BUN之比小于3尿Cr与血Cr之比小于20尿钠排泄分数大于1，肾衰指数大于1,尿诊断指数化验在鉴别急性肾小管坏死与肾前性急性肾衰竭上的应用,注：肾衰指数=（尿钠血肌酐）/尿肌酐钠排泄分数=（尿钠血肌酐100）/（血钠尿肌酐）,实验室检查,影像学检查肾脏大小尿路梗阻血管阻塞肾活检,诊断,依据：,1.原发病因2.肾功能进行性减退3.结合相应临床表现和实验室检查,鉴别诊断,肾前性肾后性慢性肾衰竭,尿比重大于1.018；尿钠浓度小于20mmol/L；尿/血Cr大于20：1；尿渗透压大于500mmol/L。,肾前性,补液实验：补液后尿量增多、血尿素氮下降，提示为肾前性氮质血症。,肾后性突然少尿或无尿，超声显像和X线帮助确诊,急进性肾炎，急性间质性肾炎，继发性肾小球疾病（狼疮性肾炎、过敏性紫癜），肾病综合征，系统性血管炎，微血管病（溶血尿毒综合征、恶性高血压、产后急性肾衰竭）,肾小球或微血管疾病,药物过敏、感染或特发性急性间质性肾炎均可导致ARF，其中药物过敏性急性间质性肾炎最常见主要诊断依据为：药物过敏（如出现发热、皮疹、关节痛、淋巴肿大等症状等）；尿化验异常（轻度尿蛋白，无菌性白细胞尿，血尿及管型尿等）；肾小球功能急剧恶化（血清肌酐及尿素氮进行性增高，部分病人出现少尿）；近及远端肾小管功能严重损害（如出现肾性糖尿等）当药物过敏表现不典型与ATN鉴别困难时，应及时作肾活检病理检查鉴别。,间质性肾炎,2019/11/28,34,ARF的鉴别诊断思路,急骤进行性少尿或无尿,BUN和Scr增高,慢性肾脏或系统疾病史明显贫血及尿毒症表现双肾体积缩小或肾皮质变薄指甲肌酐水平增高,急性肾衰,慢性肾衰,病因,突发完全无尿或间歇性无尿尿路结石,前列腺肥大,盆腔脏器肿瘤或手术病史,B超或影响学检查异常,肾后性尿路梗阻,有,无,有,无,2019/11/28,35,低血容量或心功能衰竭体位性低血压尿诊断指数呈肾前性征象补充液体后尿量增加,肾前性氮质血症,肾实质性氮质血症,无,无,有,有,肾脏或系统疾病病史,肾炎综合征表现,特殊抗体阳性(ANCA,抗GBM,ANA等),重症肾小球疾病,重症感染后肾小球肾炎,IgA肾病,急进性肾炎,原发性小血管炎,重症狼疮性肾炎,无,2019/11/28,36,无,药物或食物过敏史发热、皮疹、关节痛尿检异常伴肾小管功能异常血,尿嗜酸细胞增高,高血压、心血管等系统性疾病史,突发腰腹痛、血尿、血压增高,尿检异常伴肾小管功能异常,眼底或影像学检查有异常发现,临床无法确诊时应尽快做肾活检病理检查,急性过敏性间质性肾炎,肾脏血管疾病恶性高血压，肾动脉狭窄或栓塞，肾静脉血栓形成,急性肾小管坏死（ATN）,有,有,无,无,治疗,1.纠正可逆的病因2.维持体液平衡：1.补液量=（显性失液量+非显性失液量）-内生水量2.补液量=前一日尿量+500ml3.饮食和营养能量35kal/kg/d碳水化合物、脂肪蛋白：0.8g/kg/d,治疗,4.高钾血症的治疗,临床急症，不及时治疗，可导致生命危险1.紧急血透或腹透，最有效2.纠酸:5%NaHCO3200ml静滴3.50%GS50ml+胰岛素10U缓静滴4.10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射,治疗,5.纠正酸中毒6.感染的防治7.透析治疗,治疗,紧急透析指征,1.急性肺水肿2.高钾血症：血钾大于6.5mmol/L3.高分解代谢状态4.无高分解代谢，但无尿2天或少尿4天以上5.二氧化碳结合力小于13mmol/L6.BUN大于21.4mmol/L(60mg/dl)，或Scr大于442mol/L(5mg/dl)7.有体液潴留过多、精神症状、高血钾等,透析方式,血液透析：常用腹膜透析：透析效率低，腹膜炎,出现多尿后的治疗,重点维持水、电解质和酸碱平衡继续观察肾功能变化，可逐渐减少或停止透析,恢复期的治疗,此期已无特殊