慢性咳嗽的诊治PPT课件.ppt

慢性咳嗽的诊治,1,.,临床最常见症状之一,有利于清除呼吸道内分泌物或有害因子,剧烈和持久的咳嗽导致各种并发症,慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的1038,引言,2,咳嗽的分类,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,3周T8周,T8周,T3周,（以咳嗽为主要或唯一症状,胸部X线检查无明显异常,肺通气功能测定正常）,3,咳嗽的病因,感染,理化因素,过敏因素,其他,过敏性鼻炎支气管哮喘,上呼吸道疾患气管、支气管疾患-肺、胸膜疾患-传染病、寄生虫病,呼吸道阻塞呼吸道受压迫气雾刺激,肝、膈下病变白血病、尿毒症和结缔组织病,病因,4,咳嗽的发病机制,咳嗽感受器,中枢,效应器,耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜心包膜、膈、食管、胃等处,其中以喉部和气管(特别是气管隆凸)的咳嗽感受器最敏感,延脑呼吸中枢附近,声门、膈肌和其他呼吸肌,咳嗽感受器,效应器,中枢,神经反射过程,5,慢性咳嗽的发病机制,咳嗽感受器受到物理、化学刺激增多.,咳嗽敏感性增加,6,慢性咳嗽的发病机制,气道上皮受损,气道浸润的炎性细胞释放的炎性介质,气道炎症,感觉神经肽的释放,咳嗽感受器敏感性增高,7,慢性咳嗽的病因构成,广州呼研所，赖克方等，2006，n=194,8,慢性咳嗽的病因构成,王志虹等，中国医学科学院学报，2007n=106,9,慢性咳嗽的病因构成重庆地区慢性咳嗽病因的多中心研究,曹国强等，中国呼吸与危重监护杂志，2009n=263,10,OverviewofCommonCausesofChronicCough,Methods:MEDLINEwassearched(throughMay2004)forstudiespublishedintheEnglishlanguagesince1980onhumansubjectsusingthemedicalsubjectheadingterms“cough,”“causesofcough,”and“etiologyofcough.”Caseseriesandprospectivedescriptiveclinicaltrialswereselectedforreview.AlsoobtainedwereanyreferencesfromthesestudiesthatwerepertinenttothetopicResults:Upperairwaycoughsyndrome(UACS)duetoavarietyofrhinosinusconditions,previouslyreferredtoaspostnasaldripsyndrome,asthma,nonasthmaticeosinophilicbronchitis(NAEB),andgastroesophagealrefluxdisease(GERD)arethemostcommoncausesofchroniccough.Eachofthesediagnosesmaybepresentaloneorincombinationandmaybeclinicallysilentapartfromthecoughitself.,慢性咳嗽的病因构成,MelvinR.Pratter.Chest,Jan2006;129:59S-62S.,11,不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布,例数AsthmaPNDsGERCEB其他原因王志虹（2007）10666%14%10%2%PIC（4%）中国赖克方（2006）19414%17%12%22%CB（4%）曹国强（2009）26362%44%9.1%/美国Poe（1989）13935%26%5%/CB（7%）Irwin（1990）10224%41%21%/CB（5%）Mello（1996）8814%38%40%/英国Brightling（1999）9118%24%8%13%CB（6.6）%）Birring（2004）23617%12%15%7%PIC（7%）Kastelik（2005）13124%6%22%/PIC（8%），ILD（8%）日本Fujimura（2005）17636%02%/AC（29%），SBS（18%）*韩国JooJH（2002）9216%33%/12%CB（15%）,12,国内外病因构成的差别,国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：UACS/PNDS、CVA、GERC、EB、AC但构成比不同美国、欧洲：PNDS占首位广州呼吸疾病研究所：EB：22%国内多数资料：CVA占首位,13,慢性咳嗽常见病因,一、UACS/PNDS感冒是引起PNDS最常见的原因引起上气道咳嗽综合症除了变应性鼻炎和慢性鼻窦炎等鼻部疾病外,还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。鼻或鼻窦的分泌物倒流鼻后和咽喉部引起咳嗽反射。诊断是综合性症状，体格检查，影像学检查对特殊治疗的良好反应是对诊断有力的支持。第一代抗组织胺类药物联合血管收缩剂是治疗大多数PNDS引起咳嗽病人的有效方案。变应性鼻炎首选经鼻吸入激素及口服抗组织胺类药物。鼻副窦炎的治疗包括有效的抗菌药物，血管收缩剂或抗组织胺类，经鼻吸入激素。,14,慢性咳嗽常见病因,二、CVA,其治疗同哮喘一样。治疗时间不少于8周。如与某种刺激有关，病人应离开这一环境。,支气管激发或舒张试验阳性并用支气管扩张剂有效,咳嗽是唯一或主要的症状，主要表现为刺激性干咳，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、油烟、粉尘等可诱发或加重。,15,以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,慢性咳嗽，多为刺激性干咳,X线胸片、肺通气功能正常,无气道高反应性。,痰嗜酸性粒细胞比例2.5%,吸入或口服糖皮质激素治疗有效,慢性咳嗽常见病因,16,慢性咳嗽常见病因,四、GERC当酸返流到远端食道时,刺激食道的感觉神经末梢,通过以下途径引起咳嗽:(1)沿迷走神经传入、传出咳嗽中枢。(2)神经冲动沿迷走神经传出纤维从脑内传到下呼吸道,引起黏液分泌增加或释放神经递质,分泌增加的黏液或释放神经递质从而刺激咳嗽感受器。(3)神经冲动直接传递到气管,刺激咳嗽感受器。慢性咳嗽，大多发生在白天或直立位，进食酸性或油腻食物容易诱发或加重；伴或不伴烧心，上腹部或胸骨后不适，反酸、嗳气。抗反流治疗后咳嗽减轻或消失。,17,慢性咳嗽常见病因,24小时食道PH监测，及测压和酸灌注试验，对于估计返流发生的时间和频率，返流和咳嗽之间的时间关系有意义。低脂饮食，忌烟酒巧克力食物治疗，生活习惯的改变。抗返流药物治疗H2受体拮抗剂:雷尼替丁、法莫替丁等；质子泵阻断剂：奥美拉唑；胃动力药：吗叮啉、西沙比利等；药物治疗3月以上。抗返流手术。,18,其它慢性咳嗽的病因,一、变应性咳嗽刺激性干咳，多为阵发性。肺通气功能正常，无气道高反应性。有过敏性疾病及过敏性物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。抗组织胺类药物及糖皮质激素治疗有效。,19,其它慢性咳嗽的病因,二、慢性支气管炎慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能机制损伤造成。咳嗽、咯痰连续2年以上，每年发作时间累积或持续至少3个月，并排除引起慢性咳嗽的病因。治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成首先去除环境刺激，尤其要戒烟。急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可以减轻痰液生成和咳嗽，镇咳剂应少用。糖皮质激素可减轻急性发作期COPD的咳喘症状，长期疗效不肯定。,20,其它慢性咳嗽的病因,三、支气管扩张慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。干性支扩以反复咳血为主。诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，高分辨胸部CT。急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以有明显疗效。,21,其它慢性咳嗽的病因,四、支气管肺癌早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激性呛咳，尤其是长期吸烟者出现刺激性干咳、痰中帯血、胸痛及消瘦或原有咳嗽性质发生改变，必须考虑肺癌的可能性，进行胸片，痰癌细胞检查，纤维支气管镜检查，CT检查。,22,其它慢性咳嗽的病因,五、气管-支气管结核多合并肺内结核慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状局限性吸气期干罗音X胸片无明显异常痰涂片找抗酸杆菌阳性CT可间接提示诊断支气管镜是确诊的主要手段,23,其它慢性咳嗽的病因,六、药物性咳嗽最常见药物是ACEI。血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达10-30%。多为刺激性干咳，咳嗽在服药后24小时至数月内发作。因缺乏实验室检查，在服用ACEI期间出现症状即应考虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后4周内消失。其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内病变和X线异常。,24,其它慢性咳嗽的病因,七、慢性间质性肺病一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥漫性病变，及特发性肺纤维化。主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气短、紫绀、杵状指；肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减退，低氧血症。肺活检可以确定诊断。,25,其它慢性咳嗽的病因,八、淤血性支气管炎（心源性咳嗽）慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长期淤血，常有持久的咳嗽；多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底有弥漫性中小湿罗音。可能由于主动脉瘤、增大的左心房和扩大的肺脉动压迫气管、支气管或合并支气管感染，支气管肺炎等所致。,26,其它慢性咳嗽的病因,九、心理性咳嗽（习惯性咳嗽）日间咳嗽，常伴有焦虑症状是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常感到咽部不适；诊断主要是排除性诊断；须鉴别由PNDS所致咳嗽。应给于暗示和劝告，短期应用非特异性镇咳治疗。,27,诊断,病史与症状咳嗽节律、咳嗽性质、咳嗽时间、咳嗽音色、体位改变痰的量和性状伴发情况，病人的一般健康状况年龄，性别环境因素有无过敏史和胃病史、用药史等,28,诊断,体征气管位置有无上腔静脉阻塞综合征肺部罗音肺气肿淋巴结肿大杵状指心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。,29,诊断,实验室检查痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等痰细菌或真菌培养诱导痰查嗜酸性粒细胞血常规及嗜酸性粒细胞计数。血清特异性检测IgE,30,诊断,影像学检查X线胸片：可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一定程度确定其性质。鼻副窦的X片或CT片、胸部CT、MRI：对于肺深部病变诊断价值较大。高分辨CT可诊断支气管扩张及早期肺间质疾病。CT导向肺穿刺适用于边缘肺野内较小的肿物。,31,诊断,纤维支气管镜、纵膈镜等检查支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌肺功能检查COPD、CVA、肺间质性疾病过敏原检查CVA、UACS24小时食道PH监测、内窥镜GERC,32,慢性咳嗽的经验性治疗,针对常见病因治疗据病史推测可能的病因使用覆盖范围较广的复方制剂有感染征象时用抗生素UACS、CVA、EB的疗程为1-2周，GERS至少2-4周，口服糖皮质激素不超过1周无效者，进一步行相关检查明确病因,33,诊断流程,食管PH值,SPT,IgE,其它,PNCS,GERC,AC,其它,34,慢性咳嗽病因诊断原则,（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。（3）先检查常见病，后少见病。（4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，