慢性阻塞性肺疾病护理查房.ppt

慢性阻塞性肺疾病(COPD)护理查房,1,一、疾病相关知识,疾病定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗,2,疾病定义是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病。,当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出气流受限并不能完全可逆时，即可诊断为COPD。COPD急性加重期（AECOPD）指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药。通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,3,病因,吸烟空气污染、职业性粉尘及化学物质感染其他：如气道防御功能或免疫功能降低，气温突变等,4,吸烟的危害,5,病理生理,1.呼吸功能：细小气道功能异常，随后加重出现气道狭窄，早期可逆，随病情进展不可逆2.肺组织及通气换气功能的改变：早期细小气道受损，闭合容积增大，肺顺应性降低大气道受累，通气功能明显障碍肺组织弹性进行性减退，肺泡持续扩大，残气量占肺总量的比例增加，肺泡毛细血管受压退化，灌注通气比例失调，导致换气障碍。,COPD的病理改变主要为慢支及肺气肿的变化,6,病理生理,肺部中末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张伴有肺泡壁和细支气管的破坏,7,临床表现,（一）症状（二）体征（三）并发症,8,（一）症状,慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳咳痰：白色泡沫粘液痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息，胸闷其他：晚期则有体重下降，食欲减退等全身改变,9,（二）体征,随疾病进展出现桶状胸触觉语颤减弱或消失叩诊呈过清音慢性支气管炎病例可闻及干啰音或少量湿啰音有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音,10,（四）并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,11,辅助检查,1.肺功能检查判断气流受限的主要客观指标2.影像学检查3.动脉血气分析用于判断呼吸衰竭的类型4.其他：血液和痰液的检查,1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：正常人大于80%，低于80%表明气道阻塞性通气障碍的存在；2、肺残气量(RV)：RV占肺总量的百分比超过40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。,型呼吸衰竭为低氧血症型，PaO28kPa(60mmHg)，PaCO2正常或降低。型呼吸衰竭为高碳酸血症型，PaO28kPa，PaCO26.67kPa(50mmHg)。,12,COPD的严重程度分级,13,5.X线检查,正常肺部X片,慢阻肺肺部X片,比较,？,(1)胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨平行、肺尖呈圆窿状。(2)横膈面低平。(3)两肺野透亮度增加，肺纹理外带纤细、稀疏和变直，内带则可增粗和紊乱。(4)心脏常呈悬垂位、心影狭长。,14,治疗,由于吸烟是COPD最重要的原因，首要的治疗应让患者戒烟。支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林、氨茶碱。化痰药。长期家庭氧疗：持续低流量吸氧，12L/min，每天15h以上。,15,二、病史汇报,姓名：罗性别：女年龄：59岁,诊断：1.支气管扩张伴感染型呼吸衰竭2.慢性阻塞性肺疾病急性加重3.慢性肺源性心脏病,16,病史汇报,患者因“反复咳嗽咳痰.喘息50余年，伴心累气紧1年余，复发加重3天。”于2016年2月9日入院。于2月12日两次复查血气分析pco2:76mmhg提示型呼吸衰竭，患者肺部感染重转入重症医学科三病区。,查体：体温：36.3C,P:112次/分，R：23次/分，BP:124/66mmhg;神清，喘息貌，精神欠佳，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊呈过清音；双肺呼吸音粗，双肺湿罗音，双肺散在喘鸣音。,17,治疗,ICU护理常规，特级护理，心电监测，血氧饱和度监测，病危，流质饮食。无创呼吸机辅助通气，机械辅助排痰。患者感染重，不除外耐药菌感染的可能，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，雾化吸入硫酸特布他林雾化剂解痉，氨溴索祛痰，雷贝拉唑钠抑酸预防应激性消化道病变，富马酮替芬及孟鲁司特对抗支气管高反应性，多索茶碱解痉,沙美特罗替卡松吸入剂扩张支气管抗炎。,18,辅助检查,胸部CT：1.双肺多发肺囊肿或支气管扩张伴广泛感染.慢性感染；局部病灶间质性改变，与2015年7.11比较病灶较前稍增多。2.右肺上叶见条片状软组织影，边界尚清，病灶较前缩小，考虑慢性感染病灶。3.慢性支气管炎、肺气肿，肺动脉高压。4.纵膈淋巴结增多。5.双侧胸膜增厚.粘连。血常规：白细胞计数6.57*109/L、中性粒细胞%56%、血红蛋白129g/L。血生化：肝肾功未见异常。,19,辅助检查,血气分析：,20,现状：,患者现神志清楚，精神尚可，无创呼吸机辅助呼吸情况下自主呼吸平稳，血氧饱和度98%左右，心累气促明显减轻，无明显气喘不适，阵阵咳嗽，能咳出黄白色粘痰，但较难咯出，口唇无明显发绀，但PCO2仍不在正常范围，起伏不定。,21,三、护理诊断,气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关。活动无耐力：与心肺功能减退有关。焦虑：与病情长，疗效差有关。睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关。营养失调低于基体需要量：与食欲减低，不思饮食有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。知识缺乏：与对疾病相关知识缺乏有关。,22,P：气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关,I：1.间断予以无创呼吸机辅助呼吸。2.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量12L/min。3.休息与活动：取半卧位，指导卧床休息。4.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖。5.病情观察：观察咳嗽.咳痰.呼吸困难程度。6.用药护理：遵嘱正确使用抗生素、止喘药和祛痰药，沙美特罗替卡松吸入剂，并注意观察疗效及不良反应。7.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。,O：无创呼吸机辅助呼吸情况下自主呼吸平稳，血氧饱和度98%左右，心累气促明显减轻，但PCO2仍不在正常范围，起伏不定。,23,P：清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关,I：1.保持呼吸道通畅：指导有效咳嗽的方法，协助病人拍背。2.指导病人少量多次饮水，饮水量在2000ml/日左右。3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅。4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应。,O：现患者气道通畅，痰液易吸出。,24,P：活动无耐力：与心肺功能减退有关,I：1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。,O：患者活动水平有所改善。,25,P：焦虑：与病情长，疗效差有关,I：1.护士应有高度的同情心和责任心，安慰和体贴患者，消除其紧张、恐惧的心理，认真讲解疾病可能出现的严重后果，使其充分认识疾病的严重性，配合治疗和护理。2.通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁。,O：患者情绪稳定，舒适感增加。,26,P：睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关,I：1.评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等。2.减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物。3.减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。4.保证病人的舒适。5.减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏，解除病人恐惧。,O：患者现夜间睡眠良好。,27,P：营养失调低于机体需要量：与食欲减低，不思饮食有关,I：1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白高维生素、易消化的食物，少量多餐。2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲。3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理。,O：患者现在饮食情况良好。,28,P：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,I：1.保持床单位整洁，使用气垫床。2.Q2H按时翻身，合理搬运病人。3.加强营养。4.给予减压用具。,O：患者现皮肤完好，未发生压疮。,29,P：知识缺乏：与对疾病相关知识缺乏有关,I：1.戒烟2.疾病3.用药4.饮食5.功能锻炼：腹式呼吸与缩唇呼吸锻炼,O：患者现对自己病情有所了解,30,如何才能让治疗效果显著提高？,31,优化治疗流程！,正确进行有效治疗,沙美特罗替卡松吸入(7:00-19:00)长效-激动剂和吸入型皮质激素,口腔护理雾化吸入机械排痰指导正确咳痰必要时吸痰,32,如何进行正确的有效排痰？,33,COPD患者常因长期缺氧，胃肠道功能减弱，进食量少，呼吸频率快,不显性失水增多，而致痰液粘稠，加之年老体弱，呼吸肌疲劳，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，应指导患者掌握有效的排痰方法尤为重要。（1）嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体边向前倾，两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后再重复以上动作23次。,34,（2）爆发性咳嗽：先深吸气后声门关闭，随后胸膜骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出。（3）发声性咳嗽：嘱患者深吸气而后张口保持声门开放后咳嗽。鼓励患者经常变换体位，协助患者拍背，配合雾化吸入化痰止咳消炎药。,35,康复治疗,肺康复是针对COPD患者及其家庭(或照顾者)的一项与多学科相关的锻炼和教育项目。虽然呼吸康复不能明显提高患者的肺功能,但多项研究表明,肺康复不仅能缓解COPD患者呼吸困难症状,提高患者运动耐力和健康相关生活质量(HRQL),减少急性加重率和住院天数,还能在没有心理干预的条件下改善患者心理障碍及社会适应能力,具有良好的社会和经济收益。长期以来,肺康复习惯上用来作为中重度稳定期COPD患者的二级保健,目前认为肺康复不但适用于轻度,也适用于极重度的COPD患者,甚至感染控制后的急性加重期和机械通气的COPD患者。有研究发现,不同呼吸困难严重程度的COPD患者均能从康复中受益。观察显示,感染控制后的急性加重期COPD,康复有利于患者的早日出院。,36,康复锻炼,腹式呼吸锻炼以膈肌运动为主,吸气时横隔肌会下降，让腹部凸起，腹压增加，感觉好像是空气直接进入腹部,吐气时腹部凹陷,训练腹式呼吸有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状,缩唇呼吸锻炼可延缓吸气气流压力的下降，提高气道内压，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一吸气进入更多新鲜的空气，增强肺泡换气，改善缺氧。,37,腹式呼吸锻炼,开始吸气时全