慢性心衰患者的治疗新选择-CRT .ppt

心脏再同步治疗慢性心力衰竭患者的治疗新选择,1,心衰是全球性的心血管挑战,400,000,5.0million,250,000,每年新发病例,心衰患病总数,580,000,6.5million,300,000,年死亡率,美国,欧洲,Congestiveheartfailureworldwidemarkets,clinicalstatusandproductdevelopmentopportunities.NewMedicine,Inc.1997:1-40.WilkersonGroupSurvey,1998.,心衰是全球性的心血管挑战,中国成人患病率为0.9%在西方国家，心衰患病率在1.5-2%之间估计中国心衰总人数约为400万男性0.7%；女性1.0%北中国1.4%；南中国0.5%城市人口1.1%；农村人口0.8%,中华心血管病杂志200331(1):3-6,心衰患者生活质量极差,36,45,55,48,48,52,56,58,70,纽约心功能IV级,纽约心功能III级,纽约心功能II级,慢性支气管炎,症状性瓣膜疾病,有症状的AF,心绞痛,抑郁,普通人群,健康状态的综合感受,HobbsFDR,etal.EurHeartJ2002;23:1867-1876,心衰患者死亡率高1,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,生存率%,男性(n=237)女性(n=230),0,2,4,6,8,10,80%男性和70%女性会在8年内死亡2,有症状的进展性心衰患者一年的死亡率可以高达45%3,1FraminghamHeartStudy(19481988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics2003Update.3.NewEnglandJournalofMedicine2002,导致心衰病理生理链的危险因素,危险因子(血脂,血压,糖尿病等),粥样硬化左室肥大,冠心病,心肌缺血,冠状动脉栓塞,心肌梗死,心律失常和心肌缺失,心脏结构重塑,心室扩大,心脏病终末阶段,猝死,非显性心绞痛,心肌冬眠,心力衰竭,心衰：公共卫生危机,50%的患者合并3种或以上疾病平均服用6种药物78%每年至少住院两次在美国，每年用于心衰治疗医疗花费200-400亿美元,心衰患者心室内传导阻滞,充血性心力衰竭患者心脏非同步表现,房室不同步,室间不同步,室内不同步,Cazeau,etal.PACE2003;26Pt.II:137143,充血性心力衰竭患者心脏非同步表现,正常心脏,扩张性心肌病,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB常见,心脏再同步治疗（CRT）充血性心力衰竭,应用最佳的药物治疗，仍不能改变相当数量患者心功能衰竭进行性加重近5-6年来，CRT治疗充血性心衰的临床研究取得了重大进展，为治疗心衰开创了新的途径,心脏再同步治疗（CRT）充血性心力衰竭,CRT治疗前,CRT治疗后,CRT治疗的主要机制,1.左室内再同步2.左右心室间再同步3.房室同步4.优化瓣膜关闭时间,1,2,3,4,左心室电极导线植入技术,15,冠状静脉窦逆行造影,左心室电极导线和三腔起搏器,左室导线1258T,左心室电极导线植入PTCA导丝引导技术,房室结消融+双心室起搏,患者有慢性房颤行房室结消融+双室起搏,充血性心力衰竭患者CRT治疗是否有效?,21,CRT治疗随机临床试验,CRT治疗随机临床试验入选标准,所有病人均采用ACEI/ARB治疗,InSync研究,第一个经静脉心脏再同步系统的研究（112例）结论：特殊电极导线经静脉到达LV，成功率为88%一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟步行距离，并保持到12个月,基线,成功植入,CRT,中期随访,12个月随访,6分钟行走距离增加,纽约心功能改善,*p130msLVEDD55mmLVEF18岁NYHAIII/IV,心衰至少持续6周已接受标准药物治疗LVEF=30mm/m（除以身高参数)QRS=120ms,二级研究终点（所有原因死亡率）,心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%,心脏再同步治疗适应证,39,2002年ACC/AHA/NASPE关于CRT适应证,IIa类充血性心力衰竭患者，NYHA分级IIIIV级伴有心室内传导阻滞，QRS130msLVEDD55mmLVEF35%,ACC/AHA成人心力衰竭诊断与治疗指南（2005更新版）,I类凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症：LVEF4周心功能不全，LVEF30%患者无室性心动过速病史试验方法试验随机分为两组一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药另一组为ICD治疗组观察ICD与对照组二者的总死亡率,MADIT-II试验结果,(probabilityofsurvival),0.78,0.69,0.69,P=0.007,总死亡率减少31%,SCD-HeFT试验,本研究共收入2,521名患者最大规模的ICD临床试验1/3的患者接受了ICD1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治疗1/3患者接受安慰剂治疗,SCD-HeFT试验结果,COMPANION试验2004NEJM,平行、随机临床试验,OPTCRT-D,+,2,N=1520,目的：判断CRT-D是否降低心衰患者的住院和全因死亡率；降低心源性死亡；增加总生存率；改善运动能力,COMPANION试验结果,与最佳药物治疗相比，CRT和CRTD均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率,无终点事件患者比例%,01202403604806007208409601080,100806040200,天,COMPANION试验结果,与最佳药物治疗相比，CRTD可有效降低患者总死亡率,01202403604806007208409601080,100806040200,天,无终点事件患者比例%,COMPANION试验结论,QRS波增宽伴LVEF35%的中重度心衰（NYHAIII-IV级）患者，与最佳药物治疗相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件发生率CRT-D可有效降低死亡率,CRT-D（2005ESCCHF诊断和治疗指南）,植入ICD合并双心室起搏（CRT-D）可以考虑用于下述有持久症状的重度心衰患者以降低死亡率和发病率NYHAIII-IV级，伴LVEF120ms（IIa类，证据水平B）ICD治疗被推荐用于改善下述患者生存率：心脏骤停后，或有持续性的室速，伴有左室收缩功能下降（I类，证据水平A）对于以下经过选择的有症状的患者植入ICD以减少心脏性猝死是合理的：LVEF30-35%，非心肌梗塞后40天内，经最优化的药物治疗（包括适当的ACEI、ARB、-受体阻滞剂和必要时醛固酮受体拮抗剂）（I类，证据水平A）,2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南ICD/CRT治疗建议,轻度心衰患者是否也能从CRT中获益？,58,REVERSE试验,旨在评价CRT能否为NYHAI或II级伴有宽QRS波患者带来的益处610例入选标准：NYHAII或I级患者QRS120msLVEF40%,LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43,REVERSE试验结果,CRT降低心衰住院率（危险比率0.47，p=0.03）和改善心室结构和功能在第12个月随访时，与CRT关闭相比，CRT治疗患者之心衰发生率明显下降（21%vs16%，p=0.10）LV收缩末期容积指数（-18.429.5ml/m2vs-1.323.4ml/m2，p0.0001）及其他重塑指标明显改善,LindCetal.JAmCollCardiol2008;52(23):1834-43,Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents（MADIT-CRT)心脏再同步化治疗预防心衰事件,October1,2009vol.361no.14,MADIT-CRT试验方法,在4.5年的时间里入选并随访了1820例LVEF30%QRS波宽度130msNYHAI级或II级的缺血性或非缺血性心肌病患者所有患者按3:2的比例随机分为CRT+（ICD）组（1089例）或单纯的ICD组（731例）,MADIT-CRT试验方法,主要研究终点全因死亡或非致死性心衰事件（以首发事件为准）心衰事件先由了解患者治疗入组情况的医生做出诊断，再由不了解患者治疗入组情况的独立委员会做出最终裁定,MADIT-CRT试验结果主要终点,N=1820,p50%2008植入数量889台2009植入数量1400台,CRT治疗心力衰竭展望,71,CRT在全球的发展突飞猛进,2001AHA/ACC及ESCCHF指南未提及CRT,2002HRS将其列为IIa类推荐,2005AHA/ACC及ESCCHF指南全部将其列为I类强烈推荐适应证,美国一年的植入量超过6万台,ICD/CRT-D植入量（美国）,2005年ICD/CRT-D