慢加急性肝衰竭(ACLF)肝衰竭定义和分型诊断ppt课件.ppt

慢加急性肝衰竭（ACLF）共识讨论-肝衰竭定义和分型诊断,1,APASL关于ACLF共识讨论的过程,各种形式、所有可包含的共识和印度共识对所有可用数据和共识进行综述印度共识2整天的研讨活数据共享推荐意见的雏形呈现达成一致的共识和未解决的遗留问题循证医学定义、诊断、疾病持续时间的意见列出清单最后在网站上发表在2008年APASL会议上发布,2,肝衰竭包括的范围类型、时间限线和基础目前定义存在的空白新定义的需要新定义包含的内容病原学普遍性临床特点诊断治疗预后,慢加急性肝衰竭相关问题,3,机制,4,慢性肝炎和亚急性肝坏死的比较,5,26w,肝衰竭发生的时间限线,1w,超急性,急性,4w,8w,先前无肝病,亚急性,慢性肝衰竭,AASLD,日本,法国中国,英国,美国,急性肝衰竭,慢加急肝衰竭,4w,6w,8w,12w,美国,印度,英国,慢性肝炎/慢性肝病,自发失代偿慢性肝病,6,正常肝脏,失代偿,器官衰竭,肝功能逐渐恶化,死亡或肝移植,急性打击,慢性肝衰竭的急性打击,时间(年),7,正常肝脏,失代偿,器官衰竭,肝功能逐渐恶化,死亡或肝移植,急性打击,慢加急肝衰竭的结局,恢复到基线,死亡或肝移植,时间(年),8,慢性肝损害,急性肝损害,慢性肝损害,急性肝损害,急性和慢性肝打击,9,定义和分型,10,ACLF定义：英国,肝功能急剧恶化，病史超过24周；通常伴诱发事件，导致临床症状急剧加重，伴有黄疸、肝性脑病和/或肝肾综合征和高SOFA/APACH评分,SenS.WilliamsR,JalanR.Liver2002,非临床定义SOFA：器官衰竭是必要的，迟发的特性时间限线：2-4周？,严重性评估模糊时间和分值变化？强调肝病？,11,ALCF定义要求(美国,kamath),ACLF的诊断标准(无ALF或失代偿肝硬化)临床生化放射学组织学ACLF的鉴别标准(有可能在其他情况下出现)共同标准(出现在ALF或失代偿肝硬化)腹水、颅内压增高,12,定义ACLF(DiedierSamuel,法国),定义患者组：同源、异种疾病按照病因分组和预后依赖，不包含在定义中组织病理学有帮助，推荐经颈静脉肝活检以评价潜在肝硬化或严重纤维化定义预后模型获得ICU和非ICU患者的数据肝衰竭进展的时间过程：2周定义治疗标准：评估治疗的效果,13,日本的ALF/SALF/ACLF(YasuhiroTakikawa),慢加急肝衰竭定义已知或未知慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭，伴有脑病和凝血酶原活动度降低(1.23提示高病死率IMAR(Ischemiamodifiedalbumin)的作用,21,ACLF的急性诱因,东方主要与感染性病原相关嗜肝和非嗜肝病毒乙型肝炎的再活化(显性/隐性)或丙型肝炎其他影响肝脏的感染因素西方主要与非感染因素相关酒精：4周之内的饮酒史肝毒药物，草药自身免疫性肝炎突发或Wilson病外科手术,22,远东地区急性肝损害病因,ChengVCCetalSeminarinliverdisease,23,乙型肝炎相关ACLF,自发性免疫清除期免疫逃逸期化疗或免疫抑制治疗后HBV再活化核苷类似物停药耐药,24,HBsAg阴性阳性病人化疗后的HBV再活化,HoofnagleetalAnninternMed1982,25,经化疗的癌症病人HBV再活化的发生和风险因素*,*多变量分析结果,Lauhepatolintl2008,26,HBV再活化相关的免疫抑制,癌症的强烈化疗免疫调节药物(抗细胞因子)心脏、肾脏和肝移植骨髓移植HIV感染引起的严重免疫缺陷,Lauhepatolintl2008,27,利妥昔单抗(抗CD-20)增加隐性乙型肝炎病人发生暴发性肝炎的风险,224例连续的恶性淋巴瘤经利妥昔单抗治疗的隐性乙型肝炎病人纳入研究20%发生暴发性肝炎隐性乙型肝炎的定义：HBsAg阴性-,PCR测定HBVDNA+,COX比例风险模型分析,HuiandLauet.al.Gastroenterology2005,28,英国ACLF病因,AlimentPharmacolTher2006,29,德国ACLF病因,30,澳大利亚ACLF病因,EurJGastroenterolhepatolo2000,31,丹麦ACLF病因,LiverTranspl2001,32,韩国ACLF病因,LiverInt2005,33,中国ACLF病因,TransplProceedings2005,34,中国ACLF病因,IndianGastroenterol2007,35,诊断和鉴别诊断,36,ACLF综合征的临床特性,肝功能异常黄疸、低蛋白血症，腹水循环障碍在ACLF中，肝硬化循环改变进一步加重；其中包括平均动脉压（MAP）、全身血管阻力（SVR）、肾血流量（RBF）MARS相关研究证明可以引起通过有效地改善ACLF的血流动力学，提高患者生存率多器官衰竭门体分流型肝性脑病（PSE）肝肾综合征（HRS）高病死率,SenLiver2002,Helmy,hepatology2001,Livertranspl2001,37,胆红素结果与疾病的严重性,胆红素升高水平与ACLF严重性一致胆红素水平高于ALF(！)ACLF经MARS治疗采用胆红素作为纳入标准(20mg/dl)人工肝支持系统降低血清胆红素提高患者生存率,Mitzner,livertranspl2000B:bypass;C:cirrhosis,FerenciP,etal.Hepatology,2002,35:716-721,59,表急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别,SherockS.2004,60,图急性肝衰竭与进展性肝硬化患者全身和局部血流的变化比较,JalanR.JHepatol,2005,42:S115S123,61,ALF:急性肝衰竭SALF:亚急性肝衰竭ACLF:慢加急性肝衰竭CLF:慢性肝衰竭,692例肝衰竭患者的生存曲线,第三军医大学西南医院全军感染病研究所,62,有（无）肝硬化基础肝衰竭预后因素不同,有肝硬化PI=0.022Age+1.075HE+0.275LogeALT+0.362LogeTB0.751LogePTA0.217LogeBUN无肝硬化PI=0.016Age+1.148HE0.294LogeTB0.826LogePTA,*HE(肝性脑病)有=1，无=0,预后指数（PI）,第三军医大学西南医院全军感染病研究所,63,图171例肝衰竭（肝硬化有/无）预后判断ROC曲线,PI预测结果明显优于MELD公式和Child-Pugh评分,第三军医大学西南医院全军感染病研究所,64,ClassificationofLiverFailure,AcuteLiverFailure(ALF)Encephalopathywithin8wksofonsetdiseaseAcute-on-ChronicLiverFailure(A-CLF)precipitatedbysepsis,bleeding,alcoholChronicdecompensation(CLF)progressionofendstageliverdiseaseClinicalmanifestationssimilarencephalopathy,jaundice,hepatorenalsyndrome,systemicvasodilatation,butdifferencesinseverity&inpatho-physiol.disturbance,65,新方案的优点,符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF-二者以2周为界以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF-ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mo