支气管哮喘的诊断和鉴别诊断.ppt

2019/11/28,1,支气管哮喘的诊断和鉴别诊断,2019/11/28,2,2019/11/28,3,2019/11/28,4,支气管哮喘（bronchialasthma）是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。全球约有1.6亿患者患病率1%13%我国的患病率为1%4%我国现有1600万2000万哮喘患者,2019/11/28,5,一.典型的支气管哮喘的诊断二.不典型的支气管哮喘的诊断三.诊断方法四.分型与分期五.鉴别诊断,2019/11/28,6,一.典型的支气管哮喘的诊断病史反复发作性体征弥漫性肺功能气道阻塞的可逆性,2019/11/28,7,典型的支气管哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管扩张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条,2019/11/28,8,二.不典型支气管哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA)伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphagealreflux,GER)运动性哮喘（exerciseinducedasthma,EIA)药物性哮喘（druginducedasthma,DIA)职业性哮喘（occupationalasthma,OA),2019/11/28,9,三.诊断方法1.肺通气功能检测(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)2.气道阻塞的可逆性试验(bronchildilationtest,BDT)3.支气管激发试验(bronchilprovocationtest,BPT)4.血液常规检查嗜酸细胞绝对计数(EOS)5.痰液检查嗜酸细胞6.变应原皮肤试验(皮肤变应原,吸入变应原)7.血清总IgE测定(体外检测),2019/11/28,10,附支气管激发试验：用以测定气道反应性。受试者FEV1在正常预计值的70%以上吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。结果：使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20-FEV1）或累积浓度（PC20-FEV1），8mg/ml者为气道反应性增高。,2019/11/28,11,支气管舒张试验：测定气道受限的可逆性受试者FEV170%预计值，无吸入2激动剂的禁忌证。吸入2激动剂（如喘康速或喘乐宁）15分钟后测定FEV1。计算方法：FEV1（PEF）改善率=吸药后FEV1（PEF）-吸药前FEV1（PEF）/吸药前FEV1（PEF）100%。改善率15%20%则为阳性,2019/11/28,12,2019/11/28,13,金标准：常以FEV1的改变为判断的金标准。若用药后FEV1变化率较用药前增加15%或以上，且FEV1绝对值增加200ml，则判断支气管扩张试验为阳性。,2019/11/28,14,PEF昼夜波动率：每日清晨及下午定时测定1周。PEF昼夜波动率=日内最高PEF-日内最低PEF/1/2（同日内最高PEF+最低PEF）100%当日内或昼夜波动率20%，可作出哮喘诊断,2019/11/28,15,2019/11/28,16,峰流速值的具体评价,PEFR为个人最佳值80100%，日间变异率30次/分三凹征常无有明显胸腹矛盾运动喘鸣音散在，呼气为主广泛，响亮非常响亮明显减低脉率200次/分心率缓慢奇脉无有常有常无，提示呼10-25mmHg25mmHg吸肌衰竭应用支气管80%60-80%20%PEF1000/mm33.曲霉菌抗原速发型皮肤反应(+)4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体(+)5.肺部出现短暂性、游走性浸润性影6.近心端支气管扩张7.血清总IgE水平升高,2019/11/28,41,次要标准1.痰培养曲霉菌(+)2.棕色痰栓3.用曲霉菌抗原皮试迟发型(arthas)反应(+),2019/11/28,42,1986年，Greenberger血清IgE-Af和IgG-Af升高作为一条主要标准。哮喘X线改变皮试呈阳性速发型反应嗜酸粒细胞增多,2019/11/28,43,肉芽肿性肺部疾病(GLD)（Granulomatouslungdiseases）是一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可能出现哮喘样症状,需与支气管哮喘相鉴别,2019/11/28,44,（1）结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa）免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎症、坏死性病变为特征。多见于2050岁男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息症状和外周血嗜酸细胞，1/4在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖皮质激素治疗有效。,2019/11/28,45,（2）Chung-Strauss综合征又称过敏性肉芽肿(Allergicgranulomatosis)。与药物、细菌、血清等过敏原引起的型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。,2019/11/28,46,（3）变应性肉芽肿性血管炎较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官。本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特征。本病患者中98%100%可出现哮喘症状。,2019/11/28,47,（4）支气管向心性肉芽肿病Liebow（1973年）首先报告本病。23例患者中，10例属于哮喘型，患者的平均年龄为22岁；13例为非哮喘型，发病的年龄较晚，平均为50岁。,2019/11/28,48,支气管内膜结核顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息结核中毒症状血沉加速纤维支气管镜异常痰结核菌（+）,2019/11/28,49,2019/11/28,50,外源性肺泡炎支气管哮喘个人素质非特异性体质特异性体质病变部位肺泡及肺间质支气管病原有机粉尘遗传过敏感染发病时间4-8小时迅速发作全身症状显著轻微体征捻发音哮鸣音X线毛玻璃样过度充气肺功能限制、弥散阻塞性血清学有相应沉淀抗体无血EOSN血清IgENN或,2019/11/28,51,囊性纤维化(Cysticfibrosis)1.有家族史2.汗腺氯化钠明显增高3.胰腺功能不全4.肺部化脓性阻塞性感染凡具备以上2项者,可确诊.,2019/11/28,52,支气管哮喘与肺栓塞的鉴别诊断,2019/11/28,53,王某男性46岁因咳嗽、气喘3月于2001年6月入院。患者自3月份开始感冒后咳嗽气喘，多次在外院诊断支气管哮喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不佳。检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，心率110次/分。胸部CT提示气管中段可见软组织阴影，纤维支气管镜可见新生物，阻塞截面50%，病理为鳞癌。,2019/11/28,54,刘某男性76岁陈发性哮喘1月，患者原有脑梗塞，进食会呛，近1月出现陈发性气喘，氨茶碱效果不明显。胸部CT气管下段可见月芽阴影隆起，气管阻塞2/3，食道钡餐造影可见钡剂潴留，疑食道新生物压迫气管所致，经对症治疗后日益加重。终因气喘加重呼吸衰竭枪救无效死亡。,2019/11/28,55,张