严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南

严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南在大多数监护治疗中心严重脓毒症（感染诱发脏器功能障碍和低灌注）和脓毒性休克（低血压不能被液体复苏和脏器功能障碍及低灌注）的死亡率高得难以令人接受。和急性心肌缺血和急性脑卒中一样，在发病开始几小时内迅速、正确的治疗可以影响预后。一组国际危重症和感染病专家，他们专门诊断和处理感染和脓毒症，代表11个组织制定临床医师能在床旁使用的临床指南，以改善脓毒症和脓毒性休克预后。这是期SSC。期SSC发起于2002年10月巴塞罗那宣言，其宗旨是降低脓毒症死亡率；期SSC是评估指南对临床疗效的影响。委员会经深思熟虑后所编写的文献，将发表在Critical Care Medicine增刊上。本文是共识意见摘要，介绍关键的推荐意见。这些推荐意见打算给诊治脓毒症和脓毒性休克临床医师的指南，但不适用于所有病人。对特殊病人，本指南的推荐意见不能代替临床医师的决策能力。尽管本指南主要为ICU编写的，但许多推荐意见适用于ICU以前的医疗场所。值得注意的是，由于条件所限，医师不可能完成所有推荐意见。根据修订的delphi方法，结合以前所制定的分类（表1. 摘自参考文献3），对推荐意见进行分级。本文的分级方法是根据2001年国际脓毒症论坛所提供的资料，并采用相同的推荐意见分级方法。补充意见包括背景资料、引出推荐意见的问题、和扩展的理由（rational）。这份总结性指南以简练的文字，床旁实用为目的。2001年文件是本次工作的起点，并检索前10年MEDLINE的文献，加上手工检索相关杂志文献。每个推荐意见的是在脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、脓毒综合症和感染之间，交叉参考。拯救脓毒症活动（Surviving Sepsis Compaign,SSC）考虑2001年文件的有关文献（自1999）和2000年至2003年再次收集的文献。委员会于2003年6月聚会，首次介绍资料与推荐意见，并进行加工修订。对推荐意见进行讨论和评论。对支持推荐意见的每个临床报告，按表1进行分级, 同时查看有无重要因素，如确定有无隐蔽的随机、双盲结果的确定、对治疗的分析和主要结果的明确定义。对每篇论文进行分组，由2-3名代表进行评议。存活率（2830天）是标准结果，用于评估有利结果，如有另一个有利结果，则在理由中说明。如某篇论文病人数多、对下降死亡率有明确证据，则根据这一点确定这篇论文等级。不用计分法。除两点外，对所有推荐意见均达到共识。在这种情况下（推荐意见C3和H1）,用次级推荐意见给予解决，次级推荐意见是表示有不同意见。当对等级有不同意见时，咨询外面的流行病学专家。每个代表要经过1个违背公众利益问题的讨论，如有可能违背公众利益，则该代表将参加小组讨论。对全部违背公众利益的的清单附录与本文后面。会后对推荐意见进一步精细加工，委员之间利用电子邮件进行讨论。2003年10月举行第二次委员会核心成员会议，2003年12月定稿，并由共识委员会和赞助组织批准。循证医学方法更适用于治疗方法的评估，不适用于对诊断方法的评估。请读者注意，大多数推荐意见没有高质量的报告支持。许多仅是专家意见 表1 分级系统推荐意见级别A. 至少有2篇级论文支持B. 有1篇级论文支持C. 只有级论文支持D 至少1篇级论文支持E. 或级论文支持证据等级. 病人数多，随机研究，结果肯定；假阳性（）误差和假阴性（）和/或误差可能性小。. 病人数少，随机研究，结果不肯定；假阳性（）误差和假阴性（）和/或误差可能性中至高度。. 非随机，同时间对照。. 非随机，历史性对照，专家意见。. 病例报告，无对照组，专家意见。.初期复苏1. 一旦认识为严重脓毒症或脓毒症休克(低血压或乳酸酸中毒),应立即进行复苏,在住入前就要进行，不得延迟。对危重病人，一旦血清乳酸浓度升高，即使无低血压，就可确定组织低灌注。在复苏前6,脓毒症诱发低血压的早期复苏目标如下：:812,平均动脉压:65尿量0 5/()中心静脉压(上腔静脉)或混合静脉氧饱和度70%。分级:理由：经单中心随机、对照研究表明，早期定向目标治疗可改善急诊科脓毒性休克病人的死亡率。针对过过去提出的目标复苏作为前6小时内的复苏可下降28天死亡率。共识小组认为中心静脉和混合静脉氧饱和度是相当的。间断或连续解决秒二氧饱和度是可以接受的。尽管测定乳酸值是有用的，但它不能正确的衡量组织代谢状态。在机械通气的病人，推荐使用较高的中心静脉压 12-15mmHg，因胸内压增高。在腹腔压力增高时，应同样考虑。尽管脓毒症病人心率增快的因素是多种多样的，但增快的心率随输液而下降，说明容量改善的标志。2.在严重脓毒症或脓毒症休克治疗的前6,如果通过输注液体使得达到812，而中心静脉氧饱和度或混合静脉血饱和度没达到70%,此时可输注浓缩红细胞悬液使30%和/或输注多巴酚丁胺（可高达20/）以达到上述目标。级.诊断1.使用抗生素前应作正确的细菌培养。为最佳地检出致病菌,至少要用两个血培养,分别自经皮和经导管取血，除非导管是48小时内插入。在使用抗生素前亦应作其他部位培养，如尿、脑脊液,伤口,呼吸道分泌物或其他体液（D级）。 理由：推荐有2个或更多个血培养。至少有1个血培养从导管抽取。得到外周和导管血培养是重要的策略，如2个培养细菌相同，则该菌种引起严重脓毒症的可能性增加。此外，如导管血阳性早于（2h）外周血培养，则提示导管是感染源。取血量亦是很重要的。 2.应迅速采取各种诊断检查，以确定感染部位和致病菌。应做影像学检查和采取感染部位标本,但是,有些病人可能病情不稳定，不能接受某些侵入性检查或搬运出以外检查。在这种情况下, 可做床边检查, 如超声检查。（级） 理由：诊断性检查可确定感染源，必须对病灶做最大程度的引流，以得到满意治疗。但在大多数医疗机构和训练有素的人员，搬运病人都是危险的抗生素疗法1.在初步诊断的1以内, 经取血培养后，就应开始使用静脉抗生素。（级） 理由：开放静脉和快速输液是处理脓毒症和脓毒性休克的首选措施。然而，亦应从另一通路输入抗生素。在急诊科和ICU混合给如抗生素亦是正确的。大家熟悉各种抗生素输入的时间长短，有的可静脉推注或小壶加入（译者注：尽量选用给药时间短的抗生素，一边尽快发生作用） 2.初始经验性抗感染治疗选用一种或多种敏感的，且能进入可能感染部位的药物。药物的选择应依据当地社区和医院微生物敏感情况进行。（级）理由：抗生素的选择是一个复杂的问题，应根据病人既往使用情况（或耐药情况）、基础病、临床综合症、及病人的社区和医院敏感情况选用。初始的经验用药方案应有足够宽度覆盖所有可能致病菌，有足够的证据证明，初始治疗失败，迅速对预后产生不良后果。9-12尽管对抗生素使用应当限制的，特别对广谱抗生素，以减少双重感染和发生耐药菌株。对严重脓毒症和脓毒性休克开始应使用广谱抗生素，代致病菌和敏感抗生素确定后再换药。在这点上，限制抗生素数目和选窄谱抗生素是很重要的，以减少耐药菌株发生和减少医疗费用。所有病人均应有足够剂量，此类病人常有肝肾功能异常，由于大量输液可有容量分布异常。应咨询ICU药物专家，达到最大药物浓度和最低毒性。3. 在抗生素使用4872后,应根据临床资料与细菌培养结果进行再评估，目的是为选用窄谱抗生素，以防止耐药性、减少毒性和降低费用。一旦确立致病菌,没有证据表明,联合使用抗生素比单一抗生素更为有效。抗生素使用时间一般为710,可根据临床反应调整。（级）.有些专家对假单胞菌属的感染倾向于联合用药。（级）.大多数专家对中性粒细胞减少的严重脓毒症和脓毒症休克病人联合使用抗生素。对中性粒细胞减少的病人, 广谱抗生素应贯穿整个粒细胞减少病程。（级） 理由：使用窄谱抗生素和缩短疗程可减少双重感染和耐药性，如念株菌、梭状芽胞杆菌、耐万古霉素肠球菌。为减少双重感染和其他合并症，不应事先4. 如果可确病人是非感染肌病，应立即停止使用抗生素，以减少耐药菌的产生或其它致病菌的继发感染。（级）理由:临床医生应意识到大多数严重脓毒症和脓毒症休克病人,血细菌培养通常是阴性的。因此,决定继续、更换窄谱或停止抗生素的使用务必要结合临床实际情况与其它部位的培养综合考虑。控制感染源1. 对每一例表现为严重脓毒症的病人, 都应该积极寻找感染源,以达控制感染源的目的,特别是脓肿或局部感染灶的引流,感染坏死组织的清创, 除去潜在感染导管或控制持续发生感染的微生物污染源(参见附录需要清除感染部位的例子)。(级)2. 在选择最佳控制感染源的方法时,必须衡量干预措施的效果与风险比。控制感染源的措施可能引起更多的并发症如出血、瘘管或意外的脏器损伤。因此,应采取既能控制感染源又以最低程度引起生理紊乱的措施,如对脓肿采用经皮穿刺引流而不是外科手术引流。（级）3. 如发现可以用手术控制的感染灶是严重脓毒症和脓毒症休克的病因，如腹腔脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎或肠道缺血，在补液后，应立即进行手术，控制感染。（级） 理由：4.如果认为血管内器械是潜在的严重脓毒症和脓毒症休克的感染源,在建立其它的静脉通道后，迅速去除这些器械。（级）液体疗法参考初期液体疗法节(1 2)确立复苏的时间 1 液体复苏可以是天然或人工合成的胶体液或晶体液。循证医学证未能证明某种液体优于另一种液体。（级） 理由：尽管有关严重脓毒症和脓毒性休克液体选择的前瞻性研究极少，经在内外科病人比较晶体液和胶体液的meta分析表明，两者之间无差别，在脓毒症病人亦如此。由于晶体液比胶体液分布容量较大，要达到同样终点，晶体液要更大液体量，可致更明显的水肿。2 对怀疑有低血容量(怀疑动脉循环不足)的病人,可进行补液试验（fuild challenge）。即在30分钟内,给予晶体液5001000或胶体液300500,根据反应(血压和尿量是否增加)和耐受力(血管内容量负荷证据)考虑重复输液。（级） 理由：补液试验不同于持续输液。补液试验（fuild challenge）这个词用于描述初始扩容期，应严密观察病人反应。在快速补液期间，在严密监护下，短时间内输入大量液体，以避免肺水肿。严重脓毒症病人血管内容量缺乏的程度是各不相同的，随着血管扩张，进行性毛细血管外渗，多数病人在24小时内要持续积极输液。入量应大于出量，不能用入量/出量来判断所需液体。升压药1. 经补液试验不能恢复适当血压和脏器灌注,应开始使用升压药。如面对致命性低血压，即使在补液试验过程中，仍处于低容量状态，可能暂时需要用升压药，以维持生命与器官灌注。（级） 理由：低于一定平均动脉压，各种血管床自身血管调节丧失,灌注对压力的依赖呈线性关系，因此，某些病人需要升压药治疗，以达到最低灌注压和维持适当血流。重要的是，所提供的目标如血压，要用全身灌注状态评估如乳酸浓度。适当的液体复苏是脓毒性休克病人血液动力学治疗的基本点，理想的是在用升压药前达到，但经常需要较早使用升压药，作为脓毒性休克病人的紧急措施。（25,26）2. 去甲肾上腺素或多巴胺(一旦有条件通过中心静脉)是首选的升压药，以纠正脓毒性休克的低血压。（级） 理由：尽管没有高质量的重要证据，推荐某种儿茶酚胺优于另一种。人体和动物研究提示去甲肾上腺素和多巴胺优于肾上腺素（可能心动过速和内脏循环的副作用）和新福林（下降心搏出量）。新福林是肾上腺能制剂，它几乎不产生心动过速。多巴胺增加平均动脉压和心排出量，主要增加心搏出量和心率。去甲肾上腺素增加平均动脉压是血管收缩作用，多巴胺相比不增快心率和增加心搏出量。这两者均可作为一线药物纠正脓毒症的低血压。对纠正脓毒性休克病人的低血压，去甲肾上腺素比多巴胺更强、更有效。多巴胺可用于心脏收缩功能受损病人，但可致心率增快，可能发生心律失常。3.小剂量多巴胺不推荐严重脓毒症保护肾脏的治疗。（级） 理由：经大组随机临床试验和meta分析，对危重病人作小剂量多巴胺组和安慰组比较研究，无论是初期结果和后期结果均无差别。初期结果是血清肌酐峰值、需要肾脏代替治疗、正常肾功能恢复；后期结果是ICU和出院的存活率、ICU住院日、住院日、心律失常。因此现有资料不支持小剂量多巴胺能改善肾功能。 4.如果条件许可,所有接受升压药的病人都应尽快放置动脉导管，以监测动脉压。（级） 理由：在休克时，用袖带侧血压一般是不正确的。用动脉导管更准确，并可重复测定。用这种导管监护，可允许步步分析，可根据即时血压决定治疗。急诊科安置动脉导管是不可能的，亦不实际的。重要的是，动脉导管可发生出血和动脉损伤的合并症。5. 经适量输液和大剂量常用升压药的的难治性休克,可考虑使用血管加压素。由于目前有关加压素的研究尚在进行,没有理由推荐将加压素代替多巴胺和去甲肾上腺素作为一线升压药。（级） 理由：对其他升压药无效的病人，小剂量加压素可能有效，但现在无可靠资料可鉴。加压素不同于多巴胺和肾上腺素，它有直接血管收缩作用，但无正性肌力作用和正性心率作用，可能是下降心排出量和降低肝内脏血流。多数报告认为，如心脏指数0.04U/min，可致心肌缺血、心排出量下降，甚至心脏停跳。正性肌力药物1. 经补液后，仍心输出量低的病人,可使用多巴酚丁胺来增加心输出量。如伴有低血压,应与其它升压药联合使用。（级）理由：多巴酚丁胺是一线正性肌力药物，可用于确定或怀疑低心排出量病人，但他们有适当左室充盈压（或经适量液体复苏后的临床判断）和适当血压。如不能测定心排出量时，有低血压的严重脓毒症病人，他们的心排出量可能降低、正常或升高，因此推荐和升压药如去甲肾上腺素和多巴胺联合治疗。如能监测心排出量，一种升压药如去甲肾上腺素和一种正性肌力药物如多巴酚丁胺可针对特定的平均动脉压和心排出量分别治疗。2.不推荐将心脏指数升高至人为预定水平。（级） 理由：有两篇大组前瞻性临床报告，对ICU的脓毒症危重病人，通过使用多巴酚丁胺把氧递供提高到正常以上水平，未能证明有益作用。复苏目的应该是达到适度氧递供水平，避免产生依赖血流的组织缺氧。激素1. 经充足补液，但仍需要升压药维持正常血压的病人,推荐静脉给予皮质激素(氢化考地松200300/,分34次给出予或连续给予,持续7)。（级） 理由：1篇对严重 脓毒性休克病人的多中心随机、对照试验（RCT）报告，对相对肾上腺功能不全（定义是，经用ACTH后考的松增加9g/dL）病人可逆转休克和降低死亡率。另外2篇小组RCT表示，对逆转休克有明显作用。第一篇研究的脓毒性休克病人（经用升压药，血压9/),并在这些病人中止使用激素。临床医生应在得到刺激试验结果前, 就给皮质激素。（级） 理由：有1篇报告，用250刺激试验后，皮质醇升高量9/（反应者）来识别脓毒性休克的存活者。随后有1篇证明，用应激剂量的激素对用ATCH后皮质醇不增加者（无反应者）可改善存活率。糖皮质激素对反应者是无效的。推荐使用随机皮质醇截断水平、刺激后皮质醇峰值、刺激后皮质醇增加量及上述联合指标来辨别各类相对肾上腺功能不全。对脓毒性休克病人，医师可在ATCH试验前，先给1次地塞米松，因为它不影响皮质醇试验。.一些专家在脓毒症休克缓解后，将激素减量。（级） 理由：在固定疗程和引导方案之间，没有比较研究。有2篇RCT报告用固定疗程方案治疗；有1篇RCT报告，休克缓解后减量，第6天停药。 .一些专家通过逐渐减量的方法结束皮质激素治疗。（级） 理由：有1篇报告，在突然停药后，有血液动力学和免疫学反跳现象。.有的专家在本方案加氟氢可的松（50,每日4次，口服）。（级） 理由：有1篇报告，加氟氢可的松50口服，由于氢化考的松有内在盐皮质激素活性，但对此有不同意见。2. 为治疗脓毒症休克, 糖皮质激素用量不应300氢化考地松量。（级） 理由：有2篇随机、前瞻性报告和2篇meta分析结论，对严重脓毒症和脓毒性休克，大剂量糖皮质激素是无效的和有害的。对某些医疗问题有理由使用大剂量糖皮质激素，但不包括脓毒症。3. 对无休克的脓毒症,不应使用糖皮质激素。如果病人有使用皮质激素病史,或病人有内分泌病史，对继续维持激素治疗或使用应激量的皮质激素无禁忌证时，则应当使用糖皮质激素。（级） 重组人激活蛋白(rhAPC)1. 推荐rhAPC用于高死亡风险病人（APACHE25、脓毒症诱发多脏器衰竭、脓毒症休克或脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征）,无出血相关的绝对禁忌证。或无相对禁忌证即出血的风险大于使用的潜在效益(参见附录,了解绝对禁忌证和警告信息)。（级） 理由：严重脓毒症的炎症反应与促凝血活性和内皮细胞细胞激活密切相关。在脓毒症炎症反应的早期就有促凝血活性。RhAPC是内在的抗凝因子，具有抗炎症作用，经大组多中心随机、对照研究表明，改善脓毒症诱发的多脏器功能衰竭的死亡率。 目前，对危险性评估通过医师床旁评价和判断则可确定。对风险评估不能肯定的和可能迅速恶化的严重脓毒症和脓毒性休克病人，一旦确定高死亡风险者，应立即开始治疗。血制品的给予 1 一旦组织低灌注缓解, 且未合并其它疾病,如明显的冠状动脉疾病,急性出血,或乳酸酸中毒(参见初期复苏),当血红蛋白降低至70/时,就应输注红细胞,将血红蛋白提高至7090/。(级)理由：尽管对脓毒症病人的最佳血红蛋白浓度没有专门研究，但Critical Care 试验对输血的推荐意见是，危重病人血红蛋白应维持在7-9g/dL。输血阈值7g/dL，不伴随死亡率增加。脓毒症病人输入红细胞可增加氧递供，但不增加氧消耗。此输血阈值相当于脓毒性休克初6h复苏期间，对低中心静脉氧饱和度病人，30%HcT的目标。2 严重脓毒症合并贫血病人，不推荐使用促红细胞生成素。但有其它原因需要使用促红细胞生成素者, 可使用促红细胞生成素。如肾功能衰竭所致的红细胞生成障碍。（级）3. 病人如有实验室凝血检查异常，但无出血的临床表现，亦不准备做侵袭性操作，则不推荐常规使用新鲜冷冻血浆。（E级）理由：尽管没有临床研究评估输注新鲜冷冻血浆对危重病人结果有何影响，专业组织推荐新鲜冷冻血浆治疗凝血病, 如有凝血因子缺乏（PT延长、IRN升高、PTT延长），有活动出血及做手术或侵袭性操作前。4 不推荐使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克。（级）理由：大剂量抗凝血酶期临床试验证实，对严重脓毒症和脓毒性休克28天死亡率无任何改善。大剂量抗凝血酶治疗，如同时给肝素，则有增加出血危险。5. 严重脓毒症的病人血小板计数5109/时, 无论有无出血，均应输注血小板。如血小板计数在530109/时，且有明显出血风险时,可考虑输血小板。当需要手术或侵入性操作时,如血小板数50109/，只在手术和做侵袭性操作时，需要输血小板。分级 理由：输注血小板指南来自化疗病人的专家共识和经验。推荐意见考虑血小板减少和血小板功能异常的病因，出血危险，存在并存疾患。脓毒症诱发急性肺损伤()/的机械通气1 ALL/ARDS病人进行机械通气时应避免高潮气量和高平台压。开始治疗时，在在12内,将潮气量降至低潮气量(按预测体重每公斤6l)。另一目标就是将吸气末平台压维持在30cm水柱以下(计算预测体重参见附录的公式)。（级）理由：过去10年内，有几个多中心随机研究，评估通过调节潮气量限制气道压力（60-63），结果表明治疗组与对照组之间不同的气道压力，则有不同的结果（64,65）。最大一组试验表明，限制容量和压力的办法，使用潮气量6l/kg（预测体重）和平台压30cm水柱的通气病人总死亡率下降9%（对照组潮气量12l/kg）。2 ALL/ARDS病人如需要小潮气量和低平台，他们能耐受高碳酸血症（允许PaCO2高于正常，所谓允许高碳酸血症）。（C级）理由：急性升高可引起生理性变化，如血管扩张、心率增快、血压升高、心排出量增加。小组非随机报告（67,68）证实，限制潮气量和每分通气量所致的轻度高碳酸血症是安全的。1篇较大组研究（66）结果证实，限制潮气量和气道压力能改善结果，但高碳酸血症不是本试验治疗目的。事先存在酸中毒病人，应用高碳酸血症受到限制；颅内压增高病人禁用此法。对选择性病人可考虑输入碳酸氢钠, 有利于应用高碳酸血症。3 应建立最低量的PRRP，以防止呼气末肺泡萎陷。根据氧合缺失的严重程度确定PEEP值,再调整FiO2以维持合理氧合指数(参见附录)。有的临床医生根据床旁测量的胸腔肺顺应性调整PEEP值。（级）理由：ALL/ARDS病人升高呼气末压力保持ALL/ARDS肺泡开放，参与气体交换（69-71）。可通过气管插管或面罩应用PEEP，使PaO2升高。4 在有经验的单位, 如果ARDS病人需要可能损伤水平的FiO2和吸气末平台压，而改变体位又无过高风险,对这种病人应考虑采取俯卧位。（级）理由：几个小组研究和1个较大组研究结果表明，大多数ALL/ARDS病人采取俯卧位可改善氧合指数（72-76）。1个大组多中心研究结果，每天俯卧位7小时，并不改善ALL/ARDS病人的死亡率。但有1篇post hoc分析对最严重低氧血症病人得到改善。俯卧位有致命的合并症，如气管插管和中心静脉插管以外脱落、但只要小心护理亦可避免。5如无禁忌证,机械通气的病人应保持半卧位, 即头与床形成45,以防止呼吸机相关肺炎的发生。（级）理由：有1篇报告（77），半卧位可减少呼吸机相关肺炎。如要做操作、血液动力学测定、低血压期间应平卧位。持续保持半卧位应检查，可作为机械通气病人的定性指征。6 应有一套适当的撤机计划，机械通气病人应进行自主呼吸试验，以评估停止机械通气的能力，同时应符合如下标准：(1)可唤醒;(2)血液动力学稳定(不用升压药);(3)没有新的潜在的严重疾患;(4)只需要低通气量和低PEEP。(5)秩序面罩或鼻导管给氧就可满足吸氧浓度。(6)如果自主呼吸试验成功,应考虑拔管。自主呼吸试验选项是较低的压力支持和持续呼吸道正压(CPAP)5cm或管。(级) 理由：最近研究证明，每天做自主呼吸试验可缩短机械通气疗程（78-80）。尽管 本组研究的确诊ALL/ARDS病人数不多，但没有理由认为ALL/ARDS病人的结果和其他危重病人有何差别。自主呼吸试验成功可预测停止呼吸机的成功可能性很大。脓毒症病人的镇静、止痛和神经肌肉阻断剂(肌松药) 1 如机械通气危重病人需要镇静时，应有一个治疗方案。这方案应包括使用镇静剂目的和有一个可衡量主观镇静标准尺度。（级）2. 使用镇静剂的推荐意见是，无论是以间歇注射镇静还是持续点滴镇静达到预定终点，必须每日中断/减少镇静剂，以使病人清醒/再点滴药物。理由（L1和L2）：机械通气病人如接受持续点滴镇静剂，则机械通气日、ICU和住院日明显延长（81）。在病人清醒前，每日中断或减量镇静剂点滴，则缩短机械通气时间、ICU和住院日（82）。有人报告，机械通气病人使用镇静剂方案，可缩短机械通气日、住院日和气管切开率。 3. 脓毒症病人应尽量避免使用肌松药，这由于停药后肌松持续时间较长。如果肌松药要维持到机械通气后超过1，无论是间断推注还是持续点滴, 均应使用4小时序列监护阻滞深度。（级） 理由：据报告危重病人使用短效或长效肌松剂可发生张时间骨骼肌无力（84-91）。如对神经肌肉阻滞程度做剪断评估，则可减少长时间麻痹。M控制血糖1 严重脓毒症病人一旦稳定, 就应将血糖维持在150mg/dL(8.3mmol/L)。支持控制糖血症的研究是用持续点滴胰岛素和葡萄糖。用这一方案，早期应频繁监测血糖(每3060min)。一旦血糖浓度稳定,仍应常规监测血糖(每4)。（级）理由：1个大组外科术后单中心研究结果(94)，如把血糖维持在80-110mg/dL(4.4-6.1mmol/L), 明显改善存活率。葡萄糖和胰岛素同时输入，经常监测血糖（每1h）同时在开始输入胰岛素是应更加强监测。可发生低血糖。应该认为这项研究对所有严重脓毒症病人有普遍性。这项研究资料经Post hoc分析发现，尽管把血糖维持在80-110mg/dL(4.4-6.1mmol/L)时有较好的结果，但如达到7.15的乳酸酸血症。目前尚无研究证实，在低pH值时碳酸氢盐对血液动力学和升压药需要量有何作用，以及在任何pH值时对临床结果有何作用。（C级）理由：尚无证据支持使用碳酸氢盐可治疗脓毒症低灌注诱发的酸血症。2篇报告，比较盐水和碳酸氢盐对7.13-7.15病人的作用，发现使用等分子量的盐水和碳酸氢盐之间均无差别。深静脉血栓形成的预防1. 严重脓毒症病人应使用小剂量肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的形成。对于使用肝素有禁忌的脓毒症病人(如血小板减少,严重的凝血机制障碍,活动性出血, 最近的颅内出血),推荐使用器械预防措施, 如逐渐加压袜或间歇压迫器(除非有外周血管疾病的禁忌)。在非常高危病人,如有严重脓毒症和深静脉血栓形成史的病人,推荐联合使用药物和器械预防措施。（级） 理由：尽管对严重脓毒症病人未作专门研究，但曾在普通ICU病人中作大组临床试验证实，预防DVT是有益的，普通ICU亦有许多脓毒症病人（102-104）。这种好处同样可应用于严重脓毒症和脓毒性休克病人。应激性溃疡的预防1. 所有严重脓毒症的病人均应采取应激性溃疡预防措施。2受体阻滞剂远较胃黏膜保护剂硫糖铝有效,是优选药物。尚无研究直接比较质子泵阻滞剂与2受体阻滞剂在预防应激性溃疡中的差异,因此前者的相对有效性尚难知晓。但它们增加胃液效果是一样的。（级） 理由：尽管对严重脓毒症病人未作专门研究，但曾在普通ICU病人中作大组临床试验证实，预防应激性溃疡是有益的，普通ICU亦有许多脓毒症病人（102-104）。这种好处同样可应用于严重脓毒症和脓毒性休克病人。此外，其他情况亦可从预防应激性溃疡中受益（凝血病、机械通气、低血压），这些情况经常存在于严重脓毒症和脓毒性休克病人中。支持限度的考虑1. 先进的监护计划包括可能的结果与真正治疗目的的交流，这个计划应当与病人和家属讨论。决定不积极的支持治疗，或决定撤除支持治疗，可能给病人带来更大好处。（E级）理由：十分经常的事情是，医师和家属交流不当，这是ICU终末监护的特点。给ICU病人支持的程度常不符合他们的意愿。监护者应尽早并经常与ICU中面对死亡病人的讨论，同时监护者应热爱每个病人，这样可能有助于适当应用和撤离生命支持治疗。S 儿科考虑 1. 机械通气： 由于功能残余量低，严重脓毒症的幼婴儿和新生儿需要早期插管（109）。肺保护原则和成人一样适用于儿童。对早产儿应避免高氧血症，以免损伤视网膜。 2. 液体复苏：液体复苏的静脉内途径、正性肌力药物和升压药的使用，儿童比成人更困难。美国心脏协会（AHA）制定儿科高级生命支持指南作为血管内支持的紧急措施。根据许多研究，用晶体液或胶体液积极液体复苏是抢救脓毒性休克儿童基本重要措施（111,112）。惟一的随机、对照研究, 比较胶体液和晶体液（右旋糖苷、明胶、乳酸林格溶液和盐水）治疗登革热休克的作用（111）。无论用何种液体，这些儿童全部存活，接受乳酸林格溶液的儿童休克恢复时间较长。在脉压最窄的病人，胶体液对恢复正常脉压比晶体液有效。液体输入开始最好在5-10分钟内输入20ml/kg, 包括心率、尿量、毛细血管再充盈及意识水平。正常情况下，儿童血压比成人低，可用血管收缩药防止血压下降，但使心率增快。因此，血压本身不是评估复苏终点可靠指征。然而，一旦发生低血压，即可伴随心功能障碍，肝脏肿大则为液体过量，并表示有足量液体复苏。常存在大量液体不足，开始容量复苏常需要40-60ml/kg, 但可能还要更多（112-114）。 Implementation extracorporeal neonates newborn term 3. 升压药和正性肌力药物（只能在适当的容量复苏后才能使用）严重脓毒症儿童表现为低心排出量和高全身血管阻力、高心排出量和低全身血管阻力和低心排出量和低全身血管阻力。根据动力学类型，液体复苏无效的休克患儿应开始使用正性肌力药物，或正性肌力药物和升压药或扩血管药合用。对输液无效休克儿童, 首选多巴胺是首选药物，。血管活性药物的选用取决于临床表现。多巴胺无效的休克可用肾上腺素或去甲肾上腺素。低心排出量患儿可使用多巴酚丁胺。经液体复苏和用正性肌力药物后，血液动力学仍不稳定，全身血管阻增高，可用扩血管药（114,115）。硝酸类扩血管药半衰期很短，是肾上腺素拮抗的低心排出量和高血管阻力休克的一线用药。有1篇随机、对照研究，足月新生儿罹患持续新生儿肺动脉高压和脓毒症，吸入一氧化氮可降低体外细胞膜氧合代谢的。如患儿血压正常，而心排出量下降，血管阻力增高，经肾上腺素和硝酸扩血管药治疗无效，则应积极考虑使用磷酸二酯酶抑制剂。有1篇随机、对照研究，已酮可可硷（pentoxifylline，美国没有卖）可改善早产儿的死亡率，每天给6小时，共5天。 4. 治疗终点 治疗终点是，毛细血管再充盈时间1mlkg-1hr-1、意识正常、乳酸下降、硷缺失升高、上腔静脉或混合静脉学氧饱和度70%。对低氧血症患儿（如紫绀性先天性心脏病、严重肺病），如用上述终点可判断心排出量大体正常，动静脉氧含量差比混合静脉学氧饱和度为更好指标。Optimizing optimizes最佳的前符合可达到最佳心脏指数。如前所述，血压本身不是可靠的复苏指征。如已插入肺动脉导管，则治疗终点可用年龄相关的心脏指数3.3和6.0Lmin-1m-2和灌注压正常（平均动脉压/中心静脉压）。 5. 儿童脓毒性休克处理流程 图1是流程图，简要说明儿童脓毒性休克处理流程。 6.激素氢化考的松治疗保留给儿茶酚胺拮抗的和怀疑或证实肾上腺功能不全的患儿，高危患儿包括严重脓毒性休克伴有紫癜患儿（122123）、因慢性病服用急速者和垂体或肾上腺功能不全者。尽管没有严格定义，但儿茶酚胺拮抗的脓毒性休克病人的肾上腺功能不全，假定随机考的松浓度18g/dL(496nmol/L)。儿童脓毒性休克激素最作用和佳剂量尚无一致共识。另一诊断标准是，ATCH试验30-60分钟后，考的松9g/dL（248 nmol/L）。有2篇登革热的随机对照报告，用 “休克剂量”氢化考的松（应激量的25倍），其结果互有矛盾（124,125）。推荐剂量自应激量1-2mg的应激量（根据肾上腺不全的临床诊断）至休克经验治疗量50mg/kg，随后以同样剂量24小时滴注维持。7. 蛋白C和活化蛋白C3岁儿童蛋白C浓度达到成人水平，这就可说明补充蛋白C的重要性，可用蛋白C浓缩剂或rhAPC，年幼儿童比成人更大。 8. 粒巨噬细胞集落刺激因子 对化疗或白细胞原发性免疫缺陷的患儿继发中性粒细胞减少的脓毒症，可给生长因子或输白细胞。有人报告，脓毒症新生儿绝对白细胞数9/),并在这些病人中止使用激素。临床医生应在得到刺激试验结果前, 就给皮质激素。（级）.一些专家在脓毒症休克缓解后，将激素减量。（级） .一些专家通过逐渐减量的方法结束皮质激素治疗。（级）.有的专家在本方案加氟氢可的松（50,每日4次，口服）。（级）2. 为治疗脓毒症休克, 糖皮质激素用量不应300氢化考地松量。（级）3. 对无休克的脓毒症,不应使用糖皮质激素。如果病人有使用皮质激素病史,或病人有内分泌病史，对继续维持激素治疗或使用应激量的皮质激素无禁忌证时，则应当使用糖皮质激素。（级） 重组人激活蛋白(rhAPC)1. 推荐rhAPC用于高死亡风险病人（APACHE25、脓毒症诱发多脏器衰竭、脓毒症休克或脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征）,无出血相关的绝对禁忌证。或无相对禁忌证即出血的风险大于使用的潜在效益(参见附录,了解绝对禁忌证和警告信息)。（级）血制品的给予 1 一旦组织低灌注缓解, 且未合并其它疾病,如明显的冠状动脉疾病,急性出血,或乳酸酸中毒(参见初期复苏),当血红蛋白降低至70/时,就应输注红细胞,将血红蛋白提高至7090/。(级)2 严重脓毒症合并贫血病人，不推荐使用促红细胞生成素。但有其它原因需要使用促红细胞生成素者, 可使用促红细胞生成素。如肾功能衰竭所致的红细胞生成障碍。（级）3. 病人如有实验室凝血检查异常，但无出血的临床表现，亦不准备做侵袭性操作，则不推荐常规使用新鲜冷冻血浆。（E级）4 不推荐使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克。（级）5. 严重脓毒症的病人血小板计数5109/时, 无论有无出血，均应输注血小板。如血小板计数在530109/时，且有明显出血风险时,可考虑输血小板。当需要手术或侵入性操作时,如血小板数50109/，只在手术和做侵袭性操作时，需要输血小板。分级脓毒症诱发急性肺损伤()/的机械通气1 ALL/ARDS病人进行机械通气时应避免高潮气量和高平台压。开始治疗时，在在12内,将潮气量降至低潮气量(按预测体重每公斤6l)。另一目标就是将吸气末平台压维持在30cm水柱以下(计算预测体重参见附录的公式)。（级）2 ALL/ARDS病人如需要小潮气量和低平台，他们能耐受高碳酸血症（允许PaCO2高于正常，所谓允许高碳酸血症）。（C级）3 应建立最低量的PRRP，以防止呼气末肺泡萎陷。根据氧合缺失的严重程度确定PEEP值,再调整FiO2以维持合理氧合指数(参见附录)。有的临床医生根据床旁测量的胸腔肺顺应性调整PEEP值