一例多脏器损害患者的药学监护.ppt

一例多脏器损害患者的药学监护,基本信息,姓名：斐X，身高167cm，体重52kg性别：女性年龄：22岁入院时间：2011.10.22出院时间：2011.11.,主诉,恶心、呕吐、腹痛、胸闷、发热3天。,现病史,患者3天前进食后出现恶心、呕吐、腹痛、胸闷，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状，腹痛以上腹部为主，阵发性绞痛，伴发热，最高体温39.C，患者自服“奥美拉唑、胃复安、吗丁啉、霍香正气水”，静滴头孢曲松1g、左氧氟沙星0.2g各一次，恶心、呕吐，腹痛渐缓解。但患者出现心悸、乏力、气短、咳嗽，就诊于我院心血管内科，以“心律失常、室速”收住。病程中，精神、饮食、睡眠差，小便减少，大便正常，体重无增减。,既往史：体健;无传染病史,无手术史及输血史,个人史：出生生长于本地，无异地久居史，无疫区疫水接触史，无饮酒、吸烟史。,家族史:否认家族性遗传疾病。过敏史：否认食物和药物过敏史。,查体,T38.0C，P148次/分，R22次/分，BP100/70mmHg。急性面容；双肺呼吸音粗；心率148次/分，律齐；上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区叩痛，Murphys征(-)。双下肢无浮肿。,化验检查结果,血Rt：WBC8.58109/L，NEUT%74.5%；生化：ALT3290U/L，AST2854U/L，乳酸脱氢酶3577U/L，肌酸肌酶926U/L，CK-MB67U/L。,辅助检查,心电图:室速胸片：右下肺肺部感染,初步诊断：,重症病毒性心肌炎心律失常室性心动过速肺部感染肝功能不全,治疗方案拟定：心电监护、间断吸氧、抗病毒、抗感染、保肝、营养支持、对症治疗药学监护计划：治疗目标：,诊治过程：治疗第天（2011.10.22上午）,气短，不能平卧，发热，体温38，血压100/70mmHg，心率148次/分，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。肝区叩痛(+)，Murphys征(-)。化验：血Rt：WBC10109/L，NEUT%82.5%；肝功能：ALT2475U/L，AST2104U/L，乳酸脱氢酶2163U/L，肾功能：BUN11.97mmol/l，Cr89mol/l，尿酸555.7mol/l；电解质：正常；凝血功能：正常。血、尿淀粉酶：正常。肝炎系列：正常,复查心电图：窦性心律（次分），左束支传导阻滞,1.吸氧.2.抗病毒：利巴韦林.4+0.9%NS100ml，ivgtt，bid；抗感染:头孢曲松（罗氏芬）g+0.9%NS100ml，ivgtt，bid；甲硝唑0.5g,ivgtt,bid补液、静脉营养支持：维生素C2g,VB6100mg,10%KCl(30mL),+10%GS(500mL)ivgtt,qd；保肝：复方甘草酸苷80mg+5%GS250ml，iv，qd；门冬氨酸钾镁30ml80mg+10%GS250ml，iv，qd；还原型谷光苷肽1.2g+0.9%NS100ml，ivgtt，qd抗心律失常：去乙酰毛花苷丙.2mg,iv；美托洛尔25mg,口服。营养心肌：黄芪注射液30ml+10%GS250ml，iv，qd抑酸：奥美拉唑（洛赛克）40mg,iv,qd抗炎：乌司他丁30wu,ivqd活血化瘀：血必净50ml+5%GS250ml，iv，qd,治疗：,诊治过程：治疗第天（2011.10.22中午）,病例讨论：.严重脓毒症；2.重症肺炎；.重症肝炎.重症心肌炎治疗方案：1.强化抗感染：泰能0.5,ivgtt,1/8h;斯沃600mg,ivgtt,1/12h2.甲强龙500mg,ivgtt,qd.停血必净、黄芪,诊治过程：治疗第天（2011.10.2218:00）,SO2%78%；无创呼吸机呼气末正压通气辅助呼吸，SO2%；复查胸片：肺部双肺感染较前明显加重；血Rt：WBC10109/L，NEUT%91.0%；肝功能：ALT1618U/L，AST1463U/L，夜间：阵发性咳嗽，咳少量粉红色泡沫样痰,治疗第2天（2011.10.23）患者气短，恶心症状较前好转。T36.2C，P92次/分，R24次/分，BP85/56mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；肝区叩痛。辅助检查：血Rt：WBC10109/L，NEUT%8.%；反应蛋白9.42mg/dl；血氨：122.0umol/L肝功能：ALT1889U/L，AST1836U/L，血糖16.54mmol/L;免疫IgG1840mg/dl，IgA17.1mg/dl。白蛋白：28.7g/L心脏彩超：左室扩大；心包积液（少量）；左室收缩功能减低（37%)药师追问病史：氨酚曲麻片（对乙酰氨基酚、水杨酰胺、盐酸伪麻黄碱、咖啡因，盐酸曲普利啶）药物治疗：白蛋白；丙种球蛋白,治疗第3天（2011.10.24）T36.0C，P92次/分，R26-30次/分，BP100/70mmHg。患者气短症状缓解，能平卧，夜间憋醒2-3次，4:00出现房室传导阻滞。辅助检查：血Rt：WBC6.57109/L，NEUT%93.8；肝功能：ALT1263U/L，AST559U/L，血糖16.54mmol/L;白蛋白：30.1g/L心内科专家：大剂量VC，大剂量的黄芪注射液临床药师会诊：药物治疗：.停利奈唑胺监护点：1.抗菌素2.激素,治疗第4天（2011.10.25）T36.0C，P102次/分，R21次/分，BP85/56mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音；肝区叩痛。度房室传导阻滞未再发生。心脏彩超：43%,余同前辅助检查：血Rt：WBC7.15109/L，NEUT%90.6.%；血氨：95.0umol/L肝功能：ALT1035U/L，AST310U/L，血糖10.91mmol/L;白蛋白：30.4g/LCT:右肺中下页及左肺下叶渗出性发育较前略有吸收；两侧胸腔积液较前增多；心包少量积液；胆囊壁水肿；腹腔少量积液药物治疗：泰能0.5g,iv,1/12h；甲强龙240mg,iv,qd(抗菌素及激素减量)。复合乳酸菌胶囊0.66g,po,tid,治疗第6天（2011.10.27）T36.0C，P70-80次/分，R21次/分，BP105/65mmHg。轻微咳嗽、无明显气短，饮食、睡眠佳，大小便正常。辅助检查：血Rt：WBC7.0109/L，NEUT%93.1%；血氨：102.0umol/L肝功能：ALT545U/L，AST57U/L，血糖10.68mmol/L;白蛋白：26.4g/L痰培养：白色假丝酵母菌药物治疗：1.停泰能，给哌拉西林他唑巴坦4.5g,iv,1/8h2.甲强龙减量至80mg,iv,qd3.乌司他丁减至20wu,iv,1/12h4.停奥美拉唑，予泮托拉唑40mg,iv,qd5.制霉菌素200WU+生理盐水250ml,漱口，4次/日监测血钾,治疗第5天（2011.10.26）咳嗽，气短明显好转。双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音；腹软，无压痛。辅助检查：血Rt：WBC109/L，NEUT%94.1%；血氨：102.0umol/L肝功能：ALT751U/L，AST134U/L，血糖12.24mmol/L;。白蛋白：27.6g/L痰培养：白色假丝酵母菌(少数）药物治疗：,治疗第7天（2011.10.28）患者偶有咳嗽，双下肺呼吸音低，24小时入量2860ml,出量3610ml,夜尿增多(2000ml)。EF53%尿酸100.1umol/L；肝功能：ALT486U/L，AST55U/L，血糖10.68mmol/L;白蛋白：24.9g/L药物治疗：金水宝胶囊3粒，po，3/日,治疗第10天（2011.10.31）患者无明显性体征。辅助检查：血Rt：WBC12.27109/L，NEUT%81.7%；血氨79.0mmol/L;肝功能：ALT339U/L，AST61U/L，血糖6.9mmol/L;。白蛋白：30.2g/L;钾3.3mmol/L。药物治疗：1.甲强龙20mg,口服，qd2.奥美拉唑20mg,po,qd,治疗第17天（2011.11.7）患者无不适主诉，复查：血Rt：WBC11.4109/L，NEUT%84.4%；肝功能：ALT96U/L，钾3.62mmol/L。复查胸片：未见异常心脏彩超：EF64%于今日出院。出院诊断：1.严重脓毒症2.