血透护理.ppt

Page1,小儿血透护理,Page2,学习内容,血透的概念及意义血透的并发症小儿血透的急性并发症的护理,Page3,血透是什么?,血透有什么作用?,Page4,血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流等使体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并且达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。,Page5,“人工肾”-替代肾脏,血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置。,Page6,排泄对肌体有害的代谢产物,维持水代谢平衡,维持人体内环境酸碱度的平衡,协助维持血压,产生促红素,影响Ca在骨胳上的沉积,维持人体内环境电解质的平衡,血液透析可替代肾脏的部分功能,Page7,排泄体内废物,Page8,维持体内水平衡,Page9,维持体内酸碱度的平衡,Page10,维持体内电解质的平衡,Page11,维持血压平稳,Page12,产生促红素(EPO),Page13,影响体内钙的吸收沉积,肾病患者患有钙/磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此肾病患者需要一个有计划的饮食餐单，同时亦需要服用磷结合药物及维生素D作补偿。透析治疗有助清除过多的磷。,Page14,对肌体有害的代谢产物,水代谢平衡,人体内环境酸碱度的平衡,协助维持血压,产生促红素,影响Ca在骨胳上的沉积,人体内环境电解质的平衡,肾脏的部分功能,Page15,如果肾藏出了问题?,1,急性2,慢性3,萎缩,坏死,Page16,当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至5毫升每分钟时，便需要开始肾取代(血液透析)治疗。,引起肾衰竭的原因,先天性疾病,系统性疾病,肾硬化疾病,慢性肾孟炎,慢性肾小球肾炎,糖尿病,其它,Page17,血透的适应症：(1)尿毒症综合征。(2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。(3)尿毒症并神经、精神症状。(4)尿毒症性心包炎。(5)血尿素氮28mmo1L，血肌酐530840mo1L。(6)Ccr80mgL。,18,需透析条件(急性)决定于病发之前而非之后,无尿期(oliguria)超过48小时身体体液过多严重中枢神经症状充血性心力衰竭高氮质血症(BUN150mg/dl)。严重代谢性酸中毒。,高血钾且伴有心电图之变化尿毒性脑病变严重高尿酸血症先天性代谢异常误食毒性食物,Page19,血透是如何代替肾脏功能的？,透析过程：透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达秀析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。,Page20,“半透膜”,透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。,Page21,脱水-通过超滤原理，透析簿膜两边之间形成压力梯度来脱水(液体从高压区流向低压区)。,开始-血液中含有废物及多余液体。,清除溶质-由于血液和透析液之间的浓度梯度不同(溶质从高浓度区扩散到低浓度区)，溶质会透过圹散而通过簿膜。,结果-血液比透析前清洁，表示血液中含有较少可扩散废物，而血液容量也达致正常水平。,+,血透的运输原理,Page22,透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。,超滤脱水,跨膜压,透析液区域压力,血液区域压力,血液区域,透析液区域,由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示:,Page23,扩散作用清除溶质,血流速(QB)和透析液流速(QD)不断地维持溶质进入和离开透析器这置换过程。这样制做出一个持续的浓度梯度差，可让溶质随着扩散作用有效地进行置换。,血流速,透析液流速,Page24,当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。,扩散溶质清除与分子大小,增加溶质大小,血流速或透析液流速,溶质清除,Page25,溶质的交换,1.血液中的废物必须清除。透析液完全没有包含这些废物。,2.必须把一些血液里过多的电解质清除，如钠和钾，以期重建血液的正常生理水平。为达致这目的，透析液中的浓度必须跟正常血液中的浓度相等或稍低。,3.尿毒性血液中的缓冲剂(酸碱)浓度一般过低，因此必须补充缓冲剂。透析液中的缓冲剂浓度必须比正常血液中的浓度为高。,电解质,废物,缓冲剂,透析液中浓度,透析液中浓度,透析液中浓度,血液中浓度,血液中浓度,血液中浓度,Page26,透析液里的电解质,理想的透析液电解质成份必须跟血液的电解质成份相近。由于透析期间需要大量补充缓冲剂，所以缓冲剂(HCO3-碳酸氢盐)的浓度在透析液中较高。,补充说明:浓度的标准单位是毫摩尔/公升(mmol/l)，但有时也会出现单位毫克当量/公升(mEq/l)。此单位与毫摩尔/公升相关，但也决定于离子的电荷。因此，1毫克当量/公升的钠离子(Na+，一个正电荷)相等于1毫摩尔/公升，而1毫克当量/公升的钙离子(Ca2+，两个正电荷)相等于0.5毫摩尔/公升。,血液,透析液,钾,钾,钠,钠,氯,氯,正离子,负离子,负离子,正离子,钙,钙,镁,镁,醋酸盐,碳酸氢盐,碳酸氢盐,蛋白质,有机离子,Page27,新陈代谢所产生的酸是由碳酸氢盐缓冲系统中和的，以维持体内的酸碱平衡。所产生的二氧化碳会经肺部排出身体，而水份则经尿液排泄。肾藏会再生碳酸氢盐来补充已消耗的份量。,酸,碳酸氢盐,二氧化碳,碳酸氢盐缓冲系统,Page28,醋酸盐比对碳酸氢盐,透析期间，缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在细胞内进行代谢，才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液，可直接用来调整酸碱平衡。,细胞内进行代谢,醋酸盐,碳酸氢盐,碳酸氢盐,碳酸氢盐透析,醋酸盐透析,Page29,澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件,中空纖維型透析器(簡稱濾器),中空纖維,血液流入,血液流出(回身體),(從洗腎機)透析液流入濾器,透析液流出濾器(回洗腎機),濾器頂蓋,濾器頂蓋內空心纖維的切面,Page30,血透的禁忌症(1)严重心功能不全。(2)严重心律失常。(3)有明显出血倾向。(4)出现休克或血压偏低，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)。(5)近期大手术患者。,Page31,失衡综合征透析器首次使用综合征低血压高血压心律失常心力衰竭发热恶心、呕吐肌肉痉挛出血溶血空气栓塞严重的电解质紊乱,血透的紧急并发症,Page32,血透的远期并发症,心血管并发症肾性骨营养不良血液系统变化感染,Page33,低体温,多见于单超治疗的患儿血液在体外循环时常发生热量丢失单超治疗不发生血液与加温透析液之间的热交换，因此容易导致患儿中心体温下降此类患儿透析过程加强体温监测,密切监测体温，保暖（被服、热水袋、暖风机），配合透析护士使用热水袋加温血透管道。,34,血液透析并发症,常见并发症低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛、背痛、瘙痒、发热及寒战。不常见的严重并发症失衡综合征、首用综合征、心率失常、心包填塞、颅内出血、溶血、空气栓塞,并发症发生率,低血压20-30%,肌肉痉挛5-20%,发热及寒战10%,恶心呕吐5-15%,瘙痒5%,背痛,背痛2-5%,胸痛5%,头痛5%,其它1-5%,35,Page36,低血压:2030%,原因：血液流失？超过滤率影响？神经系统？透析液？临床表现：典型症状有恶心、呕吐、脉搏加快、血压正常或稍有下降。主诉头晕、眼花、出冷汗，面色苍白、呼吸困难、脉搏细速，严重的晕厥意识丧失。早期的特殊症状，如打哈欠、腹痛、便意、腰背酸痛。,Page37,低血压的处理,血压明显下降，症状明显，立即暂停超滤，减慢血流量，快速输入NS，同时报告医生，给予头低脚高位，机温调低，钠调高，遵医嘱给50%GS40ml或参脉、参附，必要时回血。轻者暂停超滤，调高钠浓度，调低机温，监测血压。血压回升稳定后再开始超滤。,Page38,低血压的预防,对于高血压患者透析前少服降压药或不服降压药。正确制定超滤量，透析间期体重不超5%。对肝功能不全、腹水、低蛋白血症的患者，透析过程可输入血浆、白蛋白。用碳酸盐透析，提高透析液钠浓度，降低机温，头低脚高位。使用生物相容性好的透析器。改用其他的血液净化方式：血液滤过，序贯透析。上机给预冲量。透析过程不要大量进食，只吃少量点心。积极纠正贫血、感染、心功能不全、出血性心包炎。,Page39,失衡综合征的临床表现,轻的表现恶心、呕吐头痛血压升高焦躁不安,Page40,失衡综合征的临床表现,重的表现抽搐惊厥昏迷,Page41,失衡综合征的处理,轻的可对症处理如胃复安肌注。重的减慢透析血流量以降低溶质清除率和PH值改变，必要时终止透析，高渗盐水40ML或50%GS40-60ML静脉注射，20%甘露醇125ML静脉点滴，也可用糖皮质激素。抽搐者用安定,Page42,失衡综合征的预防,急诊透析：首次透析要诱导，时间小于3h,血流量200mL/min,连续2-3次，透析器用低通量如FB-150A等。提高透析液钠浓度，以140-148mmol/L。对经常发生者，可缩短透析间隔时间，3次/周，每次3.5-4h，控制血流量，由小到大，150ml/min调到200ml/min。指导患者不要过多进食蛋白质食物。,Page43,透析器首次使用综合征的临床表现,A型首次使用综合征（超敏反应）少见，多发生在透析开始后530min内,表现为呼吸困难，全身发热感、皮肤瘙痒荨麻疹、咳嗽、流泪、流涕、腹部绞痛、腹肌痉挛，严重者可心跳骤停甚至死亡。B型首次使用综合征（非特异型）常见，多发生在透析开始后1h内，表现为胸背疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿、荨麻疹。,Page44,透析器首次使用综合征处理,轻者无须特别治疗，重者应停止透析，不回血，可使用肾上腺素，抗组胺药或肾上腺皮质激素。,Page45,透析器首次使用综合征预防,新的透析器使用前要用0.9%NS充分预冲，用量1000ml以上。改用射线或高压灭菌消毒的透析器。复用透析器或选择生物相容性好的透析器。,Page46,高血压的临床表现,轻度升高可没自觉症状，血压大于160/100mmHg,主诉头痛，难以忍受，出现焦躁不安。,Page47,高血压的处理,当血压收缩压160mmHg或舒张压100mmHg并且越透越高的病人报告医生，遵医嘱含服快速降压药如心痛定，硝酸甘油，严密监测血压情况。可以调低钠浓度135-138mmol/L。重新计算超滤量是否过少。询问病人是否按时服用降压药，如漏服降压药马上服用药物。,Page48,高血压的预防,严格限制水，钠的摄入量，透析间期的体重增长控制在1kg/d以内，摄入氯化钠应2g/d，同时充分透析治疗。药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等。当尿量少于500ml/d的患者应慎用利尿剂。做好宣教工作，使患者增加对疾病的认识，解除其紧张情绪。护士定时测血压，观察血压的变化。服用降压药后注意降压效果，避免降压过快过急导致低血压。,Page49,高血压的预防,做好高血压患者的健康宣教，使其配合治疗，定时测血压，按时服药，根据血压情况调整服药剂量及时间，以防脑出血。做好饮食控制，低脂、低盐，并戒烟。,Page50,心律失常的临床表现,透析中或结束后出现心慌、心悸胸闷、心绞痛、头晕、低血压。听诊心率加快或减慢、心律不规则。心电图示房性或室性早搏、房颤，严重的可意识丧失、抽搐，甚至猝死。,Page51,心律失常的处理,轻者，减慢血流量，吸氧，伴有低血压者可适当补给NS，暂停超滤，报告医生。重者遵医嘱终止治疗或用抗心律失常药物。积极治疗原发病，除去诱因，纠正酸中毒和高血钾症。,Page52,心律失常的预防,加强心理护理，缓解患者的紧张情绪。透析过程严密观察病情的变化，注意患者的主诉，容易发生者给予吸氧，控制血流量和超滤量，纠正贫血，减轻心脏负担。做好宣教工作，充分透析的重要性，对水、钠、钾食物控制的重要性。,Page53,心力衰竭的临床表现,典型的急性左心衰竭表现：夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，听诊奔马率，双肺湿罗音。,Page54,心力衰竭的处理,患者半卧位或坐位，两腿下垂，给高流量吸氧，必要时2030%乙醇湿化吸氧。即刻上机，先单纯超滤，1L/30min,控制血流量，150200ml/min。根据医嘱给强心剂和血管扩张药。密切观察病情，监测血压、呼吸、心率。加强健康宣教，严格控制水分的摄入，避免太咸，注意蛋白质的摄入，控制透析钠浓度。,Page55,心力衰竭的预防,对因其他疾病引起的低蛋白血症，在透析时补充白蛋白，保证充分的超滤水分。积极纠正贫血，透析时适当调整钠浓度。积极控制体重的增长，每次透析不超干体重的5%，随时调整干体重，增加透析次数。控制好高血压。,Page56,发热,发热并发症指患者在透析时或透析结束后发热，分为致热原反应和感染导致的发热。致热原反应透析前体温正常，透析开始后12h出现畏寒、寒战、恶心呕吐、发热，体温通常38左右，很少超过39，持续24h后减退，24h内完全消退。外周血白细胞和中性多核不增高，血培养阴性。致热原反应处理一般无须治疗，也可使用激素，退热药，抗过敏药物。,Page57,发热,致热原反应预防加强水处理系统的消毒。复用透析器和管道的清洗和消毒。使用一次性透析器和管道。感染导致的发热反应在透析后13d体温，可达到39以上，血象中白细胞及中性粒细胞明显增高，血培养阳性。,Page58,发热,感染导致的发热反应处理使用足量的抗生素治疗。严格无菌技术操作，一旦发现器械污染或疑有污染，应立即更换。如为导管感染，应立即拔管，重新在另一部位置管，抗生素治疗。做好发热的护理。,Page59,发热,感染导致的发热反应预防严格执行无菌技术规程。做好健康宣教，注意个人卫生。定时测体温，如有发热立即报告医务工作者。,Page60,恶心呕吐处理,常见出现时，头偏向一侧，避免呕吐物进入气管引起窒息，呕吐剧烈给胃复安。减慢血流量，血压低者可给补充生理盐水，高糖。密切观察病情变化。,Page61,恶心呕吐预防,严格处理透析用水，严防浓缩液连接错误，严格检测透析液的电解质含量。准确设定超滤量机超滤率，防止因超滤过快引起的低血压。根据引起恶心呕吐的原因采取对因治疗。,Page62,肌肉痉挛的临床表现,发生率1015%俗称抽筋，透析中或透析后下肢肌肉及腹部肌肉痉挛，疼痛剧烈，有时伴有血压下降。,Page63,肌肉痉挛的处理,.暂停超滤，如钠浓度低于140mmol/L即调回至140142mmol/L，严重的高渗糖或盐水iV，低钙者葡萄糖酸钙iV。如血压下降者，暂停超滤，即刻补充生理盐水，适当调高钠浓度，低温透析，症状缓解再超滤。如经上述处理仍不能缓解可根据医嘱终止透析。,Page64,肌肉痉挛的预防,准确设定超滤量，对经常抽搐者可适当调高钠浓度，调高透析液温度。每次超滤量最好控制在干体重的5%。,Page65,出血的临床表现,机体内出血轻者为牙龈出血，皮肤黏膜抓破出血、鼻衄、便血等，重者早期常主诉身体某处不适或疼痛，继而表现为极度的烦燥不安、血压下降、出冷汗、脉搏细速，甚至出现神志不清、休克。技术故障出血少量可没任何表现，大量为突发性的神志不清、血压下降、休克。,Page66,出血的处理,轻者，减少肝素用量或用低分子肝素透析，结束用鱼精蛋白中和。口腔和牙龈出血可用干纱布或棉球加压止血。重者停止透析，用鱼精蛋白，出现休克抗休克治疗如输血等。严密监测生命体征，报告医生，发现异常立即减慢血流，停止超滤，紧急补充生理盐水。,Page67,出血的预防,上机前仔细询问患者有无出血情况，有出血情况报告医生。对外科术后、有出血倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。做好透析中的监测和护理。做好管路的检查工作。妥善固定穿刺针及管道，经常检查穿刺部位有无渗血。经常巡视，发现异常情况及时处理。,Page68,溶血的临床表现,透析过程中突然出现发冷、胸闷、胸部紧压感、呼吸困难、背部疼痛，典型症状为静脉管路内血液为葡萄酒色，实验检查血细胞比容明显下降，血离心后血浆呈淡粉红色，伴有高钾血症。,Page69,溶血的处理,一旦发生，立即关泵暂停透析，丢弃管内的血液，通知医生。严密观察生命体征的变化，协助医生做好抢救工作。采集血标本，做好输血准备工作。,Page70,溶血的预防,做好三查七对，严防输错血。严格检测透析液浓度、温度，定时对机器进行检修，加强对水处理系统的管理，定期对水质进行检测，定期更换活性炭。加强复用透析器的消毒、检测和上机前的预冲，循机10min，血流量设为200250ml/min,Page71,空气栓塞的临床表现,轻者可出现阵发性剧咳、气急、胸闷、胸部有压迫感。稍重时有紫绀、气喘、呼吸困难。严重可出现抽搐、神志不清、昏迷，甚至死亡。,Page72,空气栓塞的处理,一旦发生，在医生还未到的情况下，立即关泵，用手压住静脉穿刺处上方的血管以减少空气进入体内，给予吸氧，抬高床尾，轻拍背部，鼓励患者咳嗽以使空气进入肺动脉的入口处。密切观察生命体征，配合医生进行抢救。,Page73,空气栓塞的预防,预防重于治疗。上机前应仔细检查管路是否完好，安装是否正确，连接是否紧密，特别是空气夹是否有夹，机器报警系统是否处于开放状态。回血时注意力要集中，严格按照操作规程，及时关泵，不要过早松开空气夹。对颈静脉留置导管的患者应及时夹住插管的夹子，防止空气吸入。,Page74,严重的电解质紊乱,高钙血症（即硬水综合征）临床表现恶心呕吐、痉挛、全身发热、烧灼感、血压升高和头痛。处理立即停止透析更换正常浓缩液后再析。预防定期检测反渗水中的电解质浓度，严格进行水软化去离子，定期更换反渗膜。,Page75,严重的电解质紊乱,高钠血症临床表现头痛、血压升高、口渴、恶心呕吐和痉挛，严重的心力衰竭。处理发现后立即更换机器，补充低渗液或等渗液。预防定时检测机器。,Page76,严重的电解质紊乱,3.低钠血症临床表现头痛、恶心呕吐、胸闷，严重的出现溶血。处理发现后立即停止透析，更换浓缩液或透析机器，使用高效透析器，重新透析，同时补充钠盐、输新鲜血、吸氧。预防定期检测机器，正确设定钠浓度。,Page77,严重的电解质紊乱,高钾血症临床表现手脚发麻、舌头发麻、四肢无力，心电图示T波高耸、P波增宽或消失，QRS波增宽、房室传导阻滞、心律不齐、心率减慢。处理使用葡萄酸钙、胰岛素、碳酸氢钠等药物治疗，同时继续透析。预防避免进食含钾高的食物，充分透析，透析中输血等。,Page78,严重的电解质紊乱,低钾血症临床表现无力、疲倦、嗜睡、心律不齐、血压下降，心电图示T波降低、变宽、双相或倒置。处理补钾，提高透析液的钾浓度。预防积极进食，提高透析液的钾浓度或透析时吃含钾高的食物。,Page79,心血管并发症,心功能异常高血压低血压心律失常心包炎、心包积液,Page80,心血管并发症,心功能异常预防充分透析，避免发生低血压和其他心血管系统的不良反应。透析中加强血压脉搏的监测，做好心理护理及饮食宣教。纠正贫血时Hb的值为110120g/L。有缺血性心肌病的患者最好选腹膜透析。,Page81,心血管并发症,高血压容量依赖性高血压患者水钠摄入量控制不严、透析不充分，体内钠增高将导致细胞外液和体液容量增加，心排血量增高，周围血管阻力增加，使血压升高。肾素依赖性高血压510%，肾素血管紧张素活性增高，直接引起外周小动脉血管收缩，促使醛固酮分泌增加，导致水钠潴留引起血压升高。,Page82,心血管并发症,高血压的预防加强饮食指导，按规定限制水和钠的摄入。正确评估干体重，纠正容量负荷过度，充分超滤，使每次透析结束达到准确干体重。降低脂肪类和高胆固醇食物的摄入，防止动脉硬化，适当的体育活动。对顽固的高血压可低钠，低钙或血液滤过透析。,Page83,心血管并发症,低血压透析中平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或在非透析时血压也低于正常水平。预防准确评估患者干体重，精确计算脱水量，避免超滤过快、过量。心血管功能不稳定和透析中容易发生低血压者，透析间期体重增长不超干体重的3%，每小时水分超滤不超自身体重1%。透析之前停服降压药，每日摄入足够量的蛋白质，保证营养状况。积极治疗原发病等。,Page84,心血管并发症,心包炎、心包积液预防针对病因治疗。定期检查：B超，X线。早期透析，肌酐清楚率为510ml/min/1.73，糖尿病患者1015ml/min/1.73,即开始透析。,心律失常多为电解质紊乱:高血钾症，低钾血症，血钙异常。,Page85,心血管并发症,充分透析，每周透析不低于12h。透析方式选择。抗凝剂选择。降压药物：钙离子通道阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂。,Page86,肾性骨营养不良,分类型高运转肾性骨病又称高转换率骨病，由于1，25-（OH）2D3缺乏导致高磷低钙血症，促使继发性甲状旁腺功能亢进，破骨细胞增多、活跃，骨吸收增加、无细胞的骨样组织增生，故破骨和成骨均活跃的高转换率骨病的组织学变化又称纤维性骨炎。,Page87,肾性骨营养不良,型低运转性骨软化，又称低转换率骨病，一般认为主要是由于铝中毒所致，它干扰骨矿化，降低