慢性咳嗽的诊断与治疗ppt课件.ppt

慢性咳嗽的诊断与治疗,1,一、咳嗽是机体的一种防御动作，能将呼吸道内异物和病理性分泌物排出体外，清洁呼吸道作用。但咳嗽严重时可影响工作与休息，持续剧烈的咳嗽还可引起昏厥、气胸、腹疝等并发症。二、咳嗽是病人就医最常见的症状之一，大多数患者病史询问，体格检查，胸部X片、痰涂片、培养和细胞学以及血常规检查，不难诊断。,2,咳嗽病因,主要为呼吸道与胸膜疾病。a、呼吸道疾病，从鼻咽部到小支气管整个呼吸道粘膜受刺激时，均可引起的咳嗽，刺激效应（以喉部构状间腔和气管分叉部粘膜最敏感，肺泡受刺激所致咳嗽。）呼吸道各部受刺激性气体（冷热空气、氯、溴、氨等）烟雾、粉尘、异物、炎症、出血与肿瘤等的刺激均可引起咳嗽。,3,b、胸膜疾病、胸膜炎、胸膜间皮瘤和胸膜受刺激。c、心血管疾病。d、胃食管反流病（GRED）e、中枢神经因素咳痰：通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物和渗出物排出口腔外的一种病态现象。,4,为判断咳嗽、咳痰的临床意义，注意下列各点：1、咳嗽的性质（1）干性咳嗽，咳嗽无痰和痰量稀少。见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉炎、肺结核。二尖瓣狭窄，原发性肺动脉高压，间质性肺炎、肺纤维化。（2）湿性咳嗽：咳嗽伴痰液。见于COPD肺炎、肺脓肿、支扩症、空洞型肺结核，肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘等。,5,2、咳嗽的时间与节律（1）突然出现的发作性咳嗽。常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎与气管、支气管炎。气管与支气管异物，百日咳、支气管内膜结核，气管和支气管分叉部受压迫刺激（如淋巴结核、肿瘤或主动瘤）等。少数支气管哮喘，也可表现为长时间（3个月以上）发作性咳嗽，有嗅到各种异味，吸入冷空气，运动和夜间更易出现而并无明显呼吸困难（咳嗽变异性哮喘）,6,（2）、长期慢性咳嗽多见于慢性呼吸道疾病：如COPD、纤维素性支气管炎、支气管扩张症，肺囊肿：肺脓肿、特发性肺纤维化和各种肺尘埃着症。（3）、COPD、鼻后滴漏综合征（PNDS）支扩症、肺脓肿等，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰。COPD：每年寒冷季节时加重，气候转暖时减轻和缓解。（4）GRED：餐后咳嗽，平卧、弯腰、夜间阵发性咳嗽与季节无关。（5）左心衰，肺结核夜间咳嗽明显。,7,3、咳嗽的音声（1）、咳嗽声音嘶哑：喉炎、喉结核、喉Ca喉返神经麻痹。而经常清喉（嗓）咳嗽，有鼻后咽部滴漏的感觉。常见于鼻炎、鼻窦炎所致（pnds）（2）金属调声音：见于纵隔肿瘤，主A瘤和支气管Ca，淋巴瘤，结节病压迫气管。（3）陈发性连续性剧咳伴有高调吸气回声（鸡呜样咳嗽）见于百日咳，会厌，喉部疾病和气管受压。（4）咳嗽声音低微或无声，见于严重肺气肿，极度衰竭和声带麻痹患者。,8,4、痰的特点,（1）量、急性炎症时痰量较少，多为粘痰，而慢性炎症，急性加量时，痰量增多，呈脓性和粘液脓性；大量浆液性泡沫痰为肺泡癌的特征。（2）性状：可分为粘液性、桨液性、粘液脓性、脓性、血性等。清水样痰中伴有粉皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征：,9,支气管扩张症、肺脓肿等痰量较多，且排痰与体位有关痰液静置后强出现分层现象，上层为泡沫，中层为浆液和浆液脓性，底层为坏死组织。（3）色泽：白色粘液痰提示慢性支气管炎和哮喘；黄色脓性痰提示化脓性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症及肺结核；铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎；黄绿痰多见于铜绿假单胞菌感染；黑色和灰色液多见于炭末沉着病、硅沉着病；砖红色胶冻样痰提示克雷伯杆菌肺炎；灰白色的白色粘痰提示白色念球菌肺炎，脓血痰多见于金黄色葡萄球菌肺炎肺脓肿，支气管肺囊肿，粉红色泡沫液为急性左心功能不全所致肺水肿，单纯性血痰可见于支气管扩张症，肺部肿瘤及肺结核等；果酱样痰常提示肺阿米巴病。,10,（4）气味：黄臭味痰提示肺部有大肠埃希菌感染，恶臭痰，见于肺部厌氧菌感染，真菌感染的痰有特殊发酵气味。（5）其他：链球菌性肺炎和纤维素性支气管炎的痰液可见管型。慢性支气管炎及支气管扩张症的痰液中可见痰块。有时在痰液中出可发现寄生虫。,11,伴随症状,发热胸痛呼吸困难：外源性过敏性肺泡炎、药物性肺病。大量脓痰心窝部烧灼感,咯血：肺含铁血黄素沉着症、弥漫性肺泡出血。杵状指（趾）哮呜音：弥漫性泛细支气管炎。鼻塞,12,问诊要点,1、发病年龄，咳嗽时间长短和节律，是急性还是慢性，突发还是渐进的，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢性咳嗽与季节有何关系。2、咳嗽程度、音色与影响因素，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的音调高低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重。3、咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰量多时，取各种不同体位对咳嗽有何影响，将痰收集静置后是否有分层现象等。4、治疗用药对咳嗽有何影响，是否吸烟（烟齡、烟量），有无粉尘密切接触史。,13,慢性咳嗽的定义,1、干咳作为唯一症状和主要症状2、咳嗽8周以上3、胸部影像学检查除外肺内明显病变。4、能除外吸烟相关性咳嗽。5、非血管紧张素抑制剂诱发者6、无近期上呼吸道感染，或治疗8周以上仍咳嗽者,14,慢性咳嗽的病因,一类为初查X线胸片有明显病变者，如肺炎、肺结核、肺癌;另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明病因慢性咳嗽。常见病因：咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合片（PNDS),（目前称为上呼吸道咳嗽综合征）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB)和胃食管反流性咳嗽（GERC）、感染后咳嗽。,15,为何咳嗽变异性哮喘表现为咳嗽,咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种特殊类型，病理：支气管粘膜肿胀；CVA主要使大气道狭窄，由于大气道咳嗽受体极为丰富，故CVA以咳嗽为主要临床表现典型的支气管哮喘既作用大气道，又作用于周围气道故除产生咳嗽外尚出现喘息、气急等症状。CVA患者的喘息阈值较高。50%的CVA患者同时合并有（EB),16,CVA的治疗,CVA的治疗同典型的支气管哮喘，可在吸入糖皮质激素的基础上给予支气管舒张剂治疗，疗程一般为68周或以上。,17,鼻后滴漏综合征（PNDS）,PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后或咽喉部，或反流入声门及气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。机制：鼻和鼻窦分泌物滴流入咽喉部或呼吸道使气管黏膜受损，引发咳嗽反射。临床表现：除了咳嗽症状外，患者通常诉咽喉部有滴漏感、口咽黏液附着、频繁清喉、回部不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。引起PANDS的常见疾病为慢性鼻炎。（过敏性或非过敏性）、慢性鼻窦炎。,18,PNDS诊断依据,1、发作性或持续性咳嗽。2、有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等病史。3、鼻后滴漏感、咽部异物感及咽后壁黏液附着感；经常需清喉4、查体见咽后壁滤泡增生，鹅卵样观。5、鼻窦片或鼻窦CT示鼻窦黏膜增厚，窦腔模糊不清或有液平面。6、特异性治疗有效。,19,PNDS的治疗,对PNDS可给予抗组胺药物联合减充血剂治疗，其对非鼻窦炎性PNDS有较好的治疗效果。鼻吸入皮质激素和白三烯受体拮抗剂是治疗过敏性鼻炎的重要药物。,20,胃食管反流性咳嗽(GERC),GERC的发生机制与食管下段括约肌的一过性松弛、胃内容反流或微量内容物误吸入气管有关。GERC主要是因为胃反流的酸性胃内容物刺激食管下段的黏膜感受器，通过迷走神经传导的食管支气管反射而引起咳嗽。GERC也有称为“胃食管反流相关咳嗽”占慢性咳嗽的10%20%。,21,GERC的诊断与治疗,一、诊断1）钡餐检查：2）胃镜检查：3）24小时食管pH监测：二、治疗1）一般治疗：2）制酸剂的应用：3）促胃动力药：4）胃黏膜保护剂：5）手术治疗：,22,嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB),嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）患者不单纯是嗜酸性粒细胞计数增高的呼吸道炎症，而是嗜酸粒细胞浸润为主，多种细胞参与的炎症反应。特征：慢性咳嗽（病程超过3周）、无痰或晨咳少许黏痰，无哮喘、呼吸困难、咯血、胸膜炎等病史。,23,EB的诊断标准与治疗,一、标准1）有慢性咳嗽病史，对抗菌药物治疗无效，特应性干咳，无其他阳性症状和体征。2）X线胸片正常、肺功能正常。3）诱导痰EOS计数0.034）支气管激发试验阴性5）支气管舒张剂治疗无效，糖皮质激素治疗有效。二、EB的治疗可给予吸入型皮质激素治疗，也可应用白三烯受体拮抗剂治疗。,24,感染后咳嗽,感染后咳嗽（感冒后咳嗽）也是引起慢性咳嗽的原因。相比之下，慢性支气管炎、支气管扩张和感冒后咳嗽均是由于呼吸道病毒感染或合感染持续存在，导致气管损伤、炎症等产生咳嗽。各类炎症细胞（淋巴细胞、吞噬细胞和中性粒细胞等）参与的炎症反应被认为是气管黏细胞受损的主要机制，病毒感染可刺激机体产生特异性抗体。,25,感染后咳嗽诊断标准,感染后咳嗽（感冒后咳嗽）的诊断标准：感冒症状消失后持续咳嗽；胸片X线检查未见异常，通气功能；既往无慢性呼吸系统病史；排除引起慢性咳嗽的其他疾病，如CVA、PNDS、胃食管反流性咳嗽等。,26,感染后咳嗽治疗,1）通常没有必要使用抗生素，但对于肺炎支原体、衣原体、百日咳等造成的迁延性