急性肾功衰竭诊断思路.ppt

急性肾功衰竭诊断思路四川人民医院肾脏科王莉四川省肾病中心,.,ARF定义,急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF):迅速的(逐日或逐周)肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征,并引起水电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状,文献和临床试验中对此定义的描述很不一致.,.,ARF定义,通常GFR0.5mg/dl(44umol/L)Scr超过基线值50%肾功能下降需要透析治疗,.,急性肾衰竭的RIFLE标准,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,短期内(1-7天)GFR下降25%或Scr升高1.5倍持续24h以上,急性肾衰竭最早开始肾脏替代治疗的时间,急肾衰不可逆或持续4周,ESRD3月,非少尿型,少尿型,UO0.5/ml/kg/h超过24h无尿超过12h,UO75%或Scr升高3倍或Scr增加0.5mg/d并超过4mg/dl,高敏感,高特异,.,.,RIFLE:Kaplan-Meier生存曲线,住院时间-天,累计生存率,.,流行病学占住院病人5%占ICU病人30%我国ARF发病率20-50万/年近10Y来死亡率上升趋势,.,ARF原发病谱的变化单纯ARF比例下降多脏器功能障碍综合征(MODS)老年病人/危重施行手术传统的透析技术,透析膜的缺陷。透析致肾再缺血,延长ARF病程。,ARF预后未见改善,.,创伤或外科性内科性败血症或多因素中毒,1959-19721969-19781979-199123006381295,ARF病因改变,100806040200,Thekidney,.,国外资料748ARF患者36%年龄70岁英国统计50岁以下ARF发病率为13PMP80岁以上ARF发病率为778PMP北医大80年代收治ARF患者128例90-95年收治170例肾小球疾病增多,肾小管坏死减少急性肾衰的复杂性增多,.,肾前性（低灌注）55-60%肾实质性35-40%肾小球疾病10-30%肾小管坏死40-80%急性小管间质疾病10-20%肾后性尿路梗阻5%,急性肾衰的病因构成,.,ARF的诊断思路1急性或慢性肾衰竭的鉴别2确定ARF的病变部位肾性肾前性肾后性3慢性肾脏损害急性加重4ARF肾穿刺活检指征5判断ARF临床类型和合并症。,.,1鉴别急慢性肾衰竭的方法病程贫血多尿低比重尿肾脏缩小钙磷代谢紊乱,.,组别例数ARF40CRF30,病程(月),12月,35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*,病程对ARFCRF的鉴别意义,P0.05,.,B超肾脏大小是有用鉴别ARF和CRF的方法临床发现1/3的ARF有肾脏增大CRF中不到1/3的病人有肾脏缩小大多数病人肾脏大小正常肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用,.,肾实质厚度与肾脏大小鉴别ARFCRF的比较,判断标准诊断例数符合例数符合率以肾脏大小判断9.2cmARF18119.2cmCRF9663%以肾实质厚度27171.5cm15131235%5NSAID可致肾病范围蛋白尿4）ARF严重小管功能损伤肾性糖尿,低渗尿5）肾活检最佳诊断依据1和2再加上3或4可诊断,.,.,青霉素类头孢类乙胺丁醇对氨基水杨酸利福平磺胺NSAID甲基多巴别嘌呤醇,引起AIN的常见药物,.,AIN治疗肌酐轻度升高，3-5天恢复正常无需特殊治疗病情较重，肌酐持续增高、肾活检证实AIN不能肾活检，临床强力提示AIN强的松1mg/kg.d或2mg/kg.qod严重肾衰使用甲强NSAID停药两周肾功能未恢复，使用激素激素使用2-3周未改善，加用CTX2mg/kg.qd或MMF肾活检证实为慢性损害，免疫抑制剂无效,.,药物性肾损害的其他临床类型及引发药物,肾前性ARFACEINSAID肾后性ARF磺胺类、抗肿瘤的药物血栓性微血管病丝裂霉素C慢性间质性肾炎NSAID青霉素类头孢类马兜铃酸慢性肾衰二性霉素顺铂环孢霉素丙基硫氧嘧啶ANCA相关血管炎,临床综合征主要药物,.,利福平导致的ARF国外30年间报道48例ATN，溶血性贫血、血小板减少37RPGN2AIN5轻链蛋白尿4北医大报道14例我院有1例病人,.,利福平导致急性肾衰的特点多为而二次用药，间隔时间4天-10年血管内溶血：发热、寒颤、恶心、呕吐、腰腹痛血小板减少ARF多表现为ATNAIN严重者MODS对症支持、输冰冻血浆2-3月恢复血清中存在RFP依赖抗体可用间接Coombs实验明确诊断,.,肾脏微血管和肾小球病变抗肾小球基膜抗体型（Anti-GBMAb）肺出血一肾炎综合征(Goodpasture综合征)抗中性粒细胞胞质抗体型(ANCA)韦格纳肉芽肿显微镜下型多动脉炎新月体型肾小球肾炎,肾性急性肾功能衰竭,.,肾小球和小血管性ARF,临床表现ARF发生相对较缓（数周-数月）肾小球损害明显，肾小管损害不突出肾炎综合征相应的特异性的血清学检查（+）均需要肾活检明确诊断判断病情发展阶段,.,原发性小血管炎临床表现,流行病学:中老年男性略多非特异性症状:呼吸道感染样症状,发热,疲乏,关节肌肉疼痛、体重下降肾脏受累:50%急进性肾炎综合征,.,肾外表现:肺出血,鼻窦炎或副鼻窦炎,鼻甲肥大,咽鼓管炎,中耳炎,听力下降,虹膜炎,巩膜角膜炎和色素膜炎,关节,肌肉疼痛,难治性消化道溃疡,多发性单神经炎.化验检查：白细胞增多、血沉增快、CRP增高,.,原发性小血管炎诊治,诊断血清:ANCA阳性(c-ANCAp-ANCA)肾活检:肾小球纤维素样坏死/伴新月体形成免疫荧光:阴性或仅微量免疫球蛋白沉积治疗:激素和环磷酰放有确切疗效,.,原有肾病发展加重LN、特发性肾病综合征肾疾病治疗不当如合并胃肠炎、过度利尿(老年)大剂量NSAIDs类药物肾缺血时使用ACEI，停用药物后可以恢复。诊断和治疗导致了ATN和ATIN、如抗生素、细胞毒、药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等肾脏疾病并发恶性高血压,3判断CRF急性加重-占ARF20%,在慢性肾衰的基础上发生ARF血肌酐在数天内较原基础值上升50%。Ccr下降15%,.,4ARF肾穿刺活检指征对临床判断有困难的ARF尤其怀疑为肾性ARF者，除典型的ATN外，均应积极行肾活检有报道肾活检结果改变ARF的治疗方案达70%。ARF原因不明,3-6周肾功能不恢复。临床怀疑重症肾小球肾炎临床表现符合ATN，但少尿超过2周怀疑AIN，临床证据不充分慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化临床无法用单一的疾病解释ARF,.,5判断ARF临床类型和合并症临床类型:少尿型：ARF尿量400ml/d多为中毒和肾小球疾病所