总论以及肾小球疾病PPT课件.ppt

肾脏病总论及肾小球疾病l,第一部分总论肾脏的主要结构与功能肾脏疾病的主要临床表现第二部分肾小球疾病肾脏疾病的常见临床综合征肾脏疾病的诊断和治疗原则,一、肾脏的主要结构与功能,结构两个肾脏：每个肾脏100万个肾单位（renalunit,nephron)肾单位：肾小体肾小管肾小球肾小囊近端小管远端小管细段集合管,肾小球（glomerulus）,毛细血管内皮细胞肾小球滤膜基底膜孔径屏障脏层上皮细胞电荷屏障系膜（mesangium）-细胞和基质,系膜的功能,支架保护肾小球毛细血管襻收缩调节肾小球血流量，GFR吞噬清除异物，GBM上的大分子合成分泌基质系膜基质与GBM修复和更新参与免疫反应产生细胞因子感受外来刺激,肾脏的基本功能,肾功能（renalfunctions）,生成尿，排除毒素调节水电解质和酸碱平衡内分泌代谢功能某些激素的代谢场所,肾脏的内分泌功能,血管活性激素肾素（renin）血管紧张素（angiotensin）前列腺素（prostaglandin）激肽（kinin）非血管活性激素促红素（erythropoietin）1-羟化酶（1-hydroxylase）,肾脏的基本功能,二、肾脏疾病的主要临床表现,水肿高血压肾区痛及肾绞痛尿路刺激征尿液异常,尿液异常尿量蛋白尿血尿管型尿白细胞尿其它：糖，血红蛋白,水肿（edema）,局部因素毛细血管滤过压增高血浆胶体渗透压降低毛细血管通透性增高,肾脏因素水钠潴留GFR相对或绝对下降原发性肾性钠潴留肾小管功能亢进调节激素活性异常,肾性高血压（Renalhypertension）,占高血压患者10%继发性高血压No.1ESRD80%-90%按解剖分：肾血管性肾实质性按机制分：容量依赖性肾素依赖性,蛋白尿（proteinuria）,定义健康成人150mg/24h，青少年300mg/24h.病理性蛋白尿持续蛋白尿超过正常，3.5g/24h为肾病范围蛋白尿生理性蛋白尿一过性蛋白尿超过正常直立性蛋白尿、发烧和运动,尿蛋白分析,尿液异常尿量100ml（anuria），400ml，1000-2000ml，2500ml血尿（hematuria）肉眼血尿（grosshematuria）镜下血尿：尿沉渣RBC3/HP肾小球源性血尿的鉴别肾小球源性血尿的特征全程，无痛，不凝，管型，变形，肾病的其他表现,花环样RBC,草莓状（桑葚样）RBC,虫蚀样RBC,尿液异常:尿沉渣镜检,红细胞（RBC）3/Hp白细胞（WBC）5/Hp管型（Cast）透明管型，颗粒管型白细胞管型，红细胞管型，上皮细胞管型,肾功能检查（renalfunctiontest）,肾小球滤过功能肾小球滤过率肌酐清除率，血肌酐，尿素氮，血2-MGeGFR例如：28岁女性，血肌酐110umol/l，肾功能是否有问题？,肌酐不能敏感反应GFR下降,GFR计算公式,Cockcroft-Gault公式（140-年龄）体重/（血肌酐mg/dl72）（女性0.85）(简化）MDRD公式eGFR(mL/min/1.73m2)=186x血肌酐(umol/L)x0.0113-1.154年龄-0.203(女性0.742)适合中国人的MDRD公式CKD-EPI,肾功能检查（renalfunctiontest）,肾小管功能近端小管重吸收功能（尿2-MG，尿糖等）远端小管尿浓缩功能（尿比重、尿渗透压）尿酸化功能,常用生化检查肝功能（包括Alb），肾功能，电解质常用免疫学检查ANA，抗DNA抗体，抗ENA抗体ANCA，抗GBM抗体血清补体，免疫球蛋白，蛋白电泳常用辅助检查B超尿RBC位相,肾小球疾病GlomerularDisease,GeneralIntroduction,累及双肾肾小球的疾病临床表现相似(血尿、蛋白尿、高血压等)病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同肾小球病变为主，可伴肾小管、肾间质和肾血管病变分为原发、继发和遗传性肾小球疾病,肾小球疾病,分述肾病综合征*急进性肾炎*急性肾炎*,慢性肾炎隐匿性肾炎,概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型,临床表现clinicalmanifestations,蛋白尿（proteinuria）：*大量蛋白尿（heavyproteinuria）：尿蛋白3.5g/天。血尿（hematuria）肾小球源性血尿特点水肿（edema）高血压（hypertension）肾功能损害（impairedrenalfunction）,临床分型,急性肾小球肾炎（综合征）Acuteglomerulonephritis慢性肾小球肾炎（综合征）Chronicglomerulonephritis急进性肾小球肾炎（综合征）Rapidlyprogressiveglomerulonephritis隐匿性肾小球肾炎（综合征）Latentglomerulonephritis肾病综合征Nephroticsyndrome,病理分型,轻微病变性肾小球肾炎Minimalchangeglomerulonephritis局灶节段性病变Focalsegmentallesions弥漫性肾小球肾炎Diffuseglomerulonephritis（下页）未分类的肾小球肾炎Unclassifiedglomerulonephritis,病理分型,弥漫性肾小球肾炎膜性肾病（Membranousnephropathy）增生性肾炎（Proliferativeglomerulonephritis）系膜增生（Mesangialproliferativeglomerulonephritis）毛细血管内（Endocapillaryproliferativeglomerulonephritis）系膜毛细血管（Mesangialcapillaryglomerulonephritis）致密沉积物（Densedepositglomerulonephritis）新月体（Crescenticglomerulonephritis）硬化性肾小球肾炎（Sclerosingglomerulonephritis）,Glomerulonephropathy,同一病理类型可呈现不同的临床表现,相同的一种临床表现可来自不同的病理类型,肾活检,肾小球疾病的病因,免疫反应,炎症反应,肾脏疾病进展,肾衰竭(renalfailure),肾小球损伤,非免疫非炎症机制,免疫炎症机制,体液免疫细胞免疫,炎症细胞炎症介质,高灌注、高血压、高滤过大量蛋白尿脂代谢紊乱,遗传因素,肾病综合症,急性肾炎,急进性肾小球肾炎,慢性肾炎,隐匿性肾炎,血尿,肾功能受损,高血压,水肿,蛋白尿,微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化,毛细血管内增生性肾小球肾炎,新月体肾炎,轻微病变轻度系膜增生局灶节段性肾小球肾炎,系膜增生性肾炎膜增生性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化硬化性肾小球肾炎,GlomerularDisease,分述肾病综合征*急性肾炎*急进性肾炎*,慢性肾炎隐匿性肾炎,概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制,Nephroticsyndrome肾病综合征,NephroticSyndrome,尿蛋白大于3.5g/d血浆白蛋白小于30g/L水肿高脂血症,1与2必备,NS病因,NS病理生理,大量蛋白尿血浆蛋白降低水肿高脂血症,NS病理类型及其临床特征,微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化,Minimalchangedisease,MCD临床表现,好发于儿童和老人典型肾病综合征表现血尿不明显，无持续性高血压及肾功能减退大部分病人对激素敏感复发率高,Mesangialproliferativeglomerulonephritis,MsPGN临床表现,好发于青少年占肾活检的50%，肾病综合征的30%50%有前驱感染，血尿多见临床表现及对治疗的反应与病理轻重有关,Mesangialcapillaryglomerulonephritis（MPGN),好发于青壮年常有前驱感染，起病较急肉眼血尿常见肾功能下降、高血压、贫血出现早多数病人血清C3持续下降治疗困难,Mesangialcapillaryglomerulonephritis临床表现,Membranousnephropathy,MN临床表现,好发于中老年，男性多见起病隐匿，80%表现为肾病综合征无肉眼血尿血栓栓塞并发症多见1/3病人可自发缓解治疗效果与病理分期有关,Focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS临床表现,好发于青少年，隐匿起病肾病综合征为主要临床表现病人镜下血尿，偶有肉眼血尿就诊时常有肾功能下降和近端小管损伤治疗反应不佳,Complications,感染血栓栓塞急性肾衰竭蛋白质脂肪代谢紊乱,Complications-Infection,原因：蛋白质营养不良免疫功能紊乱免疫抑制剂部位和表现：呼吸道泌尿道皮肤,导致复发及疗效不佳,ComplicationsThrombosisandembolism,原因：血液浓缩、粘稠、凝血、抗凝纤溶失衡、利尿剂、激素部位和表现：肾静脉、肺血管、下肢、下腔、冠脉、脑血管等,影响疗效和预后,ComplicationsAcuteRenalFailure,原因：肾前性药物因素肾静脉血栓特发性,及时合理处理可明显改善预后,Disturbanceofproteinandlipidmetabolism,蛋白丢失的后果营养不良和发育异常免疫球蛋白丢失金属结合蛋白丢失内分泌素结合蛋白丢失“继发性”甲减药物结合蛋白,高脂血症的后果血栓栓塞并发症心血管疾病肾小球硬化,Complications,感染血栓栓塞急性肾衰竭蛋白质脂肪代谢紊乱,DiagnosisofNS,是否肾病综合征?原发性还是继发性?*病理诊断是什么?有无并发症?,Differentialdiagnosis,Treatment,一般治疗对症治疗主要治疗预防和治疗并发症,主要治疗,糖皮质激素细胞毒药物,糖皮质激素glucocorticoids,使用原则足量（1mg/kg,8-12w)慢减(10%，1-2w)维持（半年至一年）剂型考虑治疗反应：敏感，依赖，抵抗副作用：感染、血糖升高、消化性溃疡、骨质疏松等,细胞毒药物cytotoxicdrugs,环磷酰胺用法用量（2mg/kg/d,总量6-8g）副作用：肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠反应、出血性膀胱炎等其他:环孢素A、骁悉、爱若华等,NS治疗流程,NS,青少年,中老年,正规激素治疗,单纯NS*,NS伴肾炎综合征,肾活检明确病理类型,MCD轻系膜,FSGSMNMPGN,激素+免疫抑制剂,*不合并血尿、高血压及肾功能受损,Summary,GlomerularDisease,分述肾病综合征*急性肾炎*急进性肾炎*,慢性肾炎隐匿性肾炎IgA肾病,概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制,Acuteglomerulonephritis急性肾小球肾炎,概述,以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病血尿蛋白尿水肿高血压一过性氮质血症链球菌感染后多见也可见于其它细菌、病毒和寄生虫感染后,病理,临床表现*,前驱感染-感染的严重程度与肾炎的发生和严重度无关；-肾炎由感染所诱发的免疫反应引起；,潜伏期-1-3周；-呼吸道感染者潜伏期较皮肤感染者短；,病情轻重不一；预后良好,诊断,前驱感染史急性肾炎综合征,肾活检指征*：少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化病程超过两个月而无好转趋势伴肾病综合征,伴C3,ASO8周内逐渐恢复,治疗,休息对症治疗控制感染限盐利尿降压透析支持,预后,94%以上病人完全恢复少于1%病人因救治不当而死亡618%病人遗留尿异常,GlomerularDisease,分述肾病综合征*急性肾炎*急进性肾炎*,慢性肾炎隐匿性肾炎IgA肾病,概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制,RapidlyProgressiveGlomerulonephritis急进性肾小球肾炎,老年男性，急性起病临床特点1)水肿2)血尿，蛋白尿3)血肌酐升高4)贫血5)高血压,CASE,概述,多病因所致的一组病急性肾炎综合征肾功能急剧恶化，早期出现少尿和肾衰竭病理表现新月体肾炎,Clinicalfeatures,急性肾炎综合征肾功能急剧恶化,血肌酐进行性上升尿量进行性减少,贫血全身症状,新月体性肾炎,诊断标准*50%以上的肾小球有新月体形成新月体占肾小囊腔的50%以上新月体类型细胞性细胞纤维性纤维性,免疫病理分型*,型：抗肾小球基底膜抗体型型：免疫复合物型型：少免疫复合物型,抗GBM抗体（）,ANCA（+）,临床表现和实验室检查,诊断,诊断要点急性肾炎综合征肾功能急剧恶化及时检查抗GBM抗体和ANCA尽快肾穿刺,鉴别诊断-1,引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病急性肾小管坏死急性间质性肾炎梗阻性肾病,鉴别诊断-2,引起急进性肾炎综合征的其它肾小球疾病继发性急进性肾炎SLEHSP原发性肾小球疾病重症急性肾炎重症系膜毛细血管性肾炎,治疗,强化治疗*对症治疗,强化治疗,强化血浆置换：适用于I、III型何时置换置换方法置换液：血浆，5%白蛋白每次2-4升，10次左右,强化治疗,甲基强的松龙冲击：效果:III型，II型，I型较差7-15mg/kg（0.5-1.0g),3次为一个疗程1-3个疗程,强化治疗,环磷酰胺（CTX）:口服2-3mg/Kg/d总量6-8g.用于I、II、III型静脉400mg-600mg/次,对症治疗,控制感染维持电解质平衡高血压贫血替代治疗,预后,总体预后不佳早诊断早治疗是改善预后的关键与预后相关的指标病理指标：免疫病理类型IIIIII新月体数目及类型肾间质病变临床指标:少尿、无尿肾功能损伤程度（Scr530mol/L)强化治疗是否及时,GlomerularDisease,分述肾病综合征*急性肾炎*急进性肾炎*,慢性肾炎隐匿性肾炎,概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制,Chronicglomerulonephritis慢性肾小球肾炎,病因,极少数由急性肾炎发展而来大多数发病机制不明免疫介导炎症反应常为起始因素非免疫、非炎症因素参与病程慢性化,病理表现,系膜增生性肾炎膜增生性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化硬化性肾小球肾炎,临床表现,起病缓慢、隐袭临床表现多样，时轻时重，慢性迁延基本表现：血尿蛋白尿水肿高血压肾功能渐进性减退，终至慢性肾衰竭,治疗,治疗目标阻止或延缓肾功能恶化改善症状防治严重合并症措施控制血压在理想水平*ACEI或A受体拮抗剂饮食控制避免加重因素,GlomerularDisease,分述肾病综合征*急性肾炎*急进性肾炎*,慢性肾炎隐匿性肾炎,概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制,Latentglomerulonephritis隐匿型肾小球肾炎,临床表现,单纯蛋白尿和/或血尿尿蛋白小于1.0g/d镜下或肉眼血尿无以下临床症状水肿高血压肾功能不全,病理表现,较轻轻微病变轻度系膜增生局灶节段性肾小球肾炎,治疗,无特殊治疗，需定期监测避免加重因素清除感