心血管急症的院前救治.ppt

心血管急症的院前救治,.,心血管病概况,心血管病已成为我国发病、死亡最多的疾病每年我国有300万人死于心血管病，占疾病总死亡的45，是我国人民健康的“头号杀手”。心血管病已给我们国家和社会、患者和家人带来了沉重的经济负担，是我国疾病经济负担最重的疾病。高血压每年耗资300亿，心血管病每年耗资3000亿,中-美国五种最常见死亡原因(1998WHO统计),中国美国心脑血管疾病31.7%心脑血管疾病44.3%癌症(各类肿瘤)19.8%癌症(各类肿瘤)25.2%COPD14.9%意外伤害4.4%意外伤害7.1%肺炎3.8%自杀4.4%COPD3.5%,中国心血管病报告2010,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变。救命第一，先稳定病情再弄清病因。时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗。注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,患者病情按轻重缓急分为五类,(criticalpatient),(acutepatient),(emergencypatient),(non-emergencypatient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatalpatient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,A,第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步循环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步评价Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,血压BPbloodpressure,生命八征（1）,2,3,4,体温Ttemperature,呼吸Rrespiration,脉搏Ppulse,皮肤粘膜skin一条单向阻滞；另一条传导缓慢。,常用药物：1.心律平70mg(11.5mg/kg)+GS20ml,iv,1520min后重复,总量1500pg/mL阳性预测值评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良,高血压急症,高血压急症指血压明显升高（舒张压120130mmHg以上），常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害。,高血压急症的治疗原则,降低血压:初期目标是数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。,保护靶器官:为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接将到正常水平,治疗药物:原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药,急诊抢救步骤,1、一般处理高血压急症病人应立即进入抢救室（或收ICU）卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。2、病情需要时吸氧，密切注意神志改变,3、监测生命体征立即开放静脉通道，必要时进行动脉内测压，定时测量血压、心率和呼吸。4、评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快速利尿剂5、迅速将血压降至安全范围（160/100mmHg左右），以缓解靶器官急性损害,2010高血压指南中用于高血压急症的注射用降压药,高血压急症,药物治疗必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害一般使平均动脉压降低20%25%或DBP降至100110mmHg,高血压急症,静脉用药硝普钠：首选药物起始0.2ug/kgmin(或5ug/min)，根据血压每5-15min增加，可达10ug/kgmin(或400ug/min)，即刻起效，停药后5min作用消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒硝酸甘油：起始5ug/min，根据血压每隔3-5min增加，可达300ug/min，即刻起效，停药后作用消失，半衰期较硝普钠长,其它,镇静剂镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定情绪，使降压药物发挥更好的疗效。常用西地泮(diazepam,安定)10mg静脉注射或苯巴比妥(phenobarbital)100mg肌肉注射.,脱水剂高血压急症有脑水肿者，用甘露醇120-250ml静脉注射，6-8小时一次，有心、肾功能不全者应慎用。强心剂、利尿剂高血压伴急性左心衰竭时,可应用强心剂及利尿剂。,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层(AorticDissection)旧称主动脉夹层动脉瘤（issectionorticneurysm），是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。其发病率为每年50-100人/10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势,主动脉夹层：病理分型,传统AD分型方法中应用最为广泛的是Debakey分型和Stanford分型Debakey将AD分为三型：I型：AD起源于升主动脉并累及腹主动脉II型：AD局限于升主动脉III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB,解剖示意图,型型型DeBakey,主动脉夹层：病因,高血压，动脉粥样硬化特发性主动脉中层退性性变主动脉壁炎症反应遗传性疾病创伤妊娠,主动脉夹层：临床表现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状（多系统症状）心功能不全症状,主动脉夹层：临床表现,74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛可见于、型腹部剧痛常见于型,主动脉夹层的诊断,临床表现ECG：病变累及冠状动脉可出现急性心肌缺血甚至心肌梗死的改变X线：纵隔增宽超声心动图：对诊断升主动脉夹层有重要意义，且易识别并发症CT：可显示主动脉夹层的各种征象,增强扫描表现为：主动脉管腔显示不同密度的真假两腔，真假腔之间可见剥离内移的内膜瓣,主动脉夹层的诊断要点,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解疼痛伴休克样证候，而血压反而升高或正常或稍降低短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心力衰竭突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等胸片显示主动脉增宽或外形不规则本病确诊有赖于影像学诊断技术,主动脉夹层的治疗,药物治疗手术血管内导管介入治疗,主动脉夹层的治疗：,急性期处理立即将病人送监护室，监测心电图、血压、中心静脉压、呼吸和尿量疼痛剧烈者可给予吗啡类药物止痛及镇静药，严格卧床休息休克者积极抗休克，静脉输全血，血浆或代血浆，必要时用多巴胺或阿拉明等呼吸困难，发绀者取半卧位、吸氧合并心梗者禁用溶栓或抗凝治疗,主动脉夹层的治疗：,联合应用血管扩张剂和受体阻滞剂，控制收缩压在90-100mmHg，首选硝普钠和肾上腺受体阻滞剂注意保证尿量在25ml/h以上上述药物疗效不佳者可选用ACEI类，特拉唑嗪等对受体阻滞剂有禁忌者，可选用钙离子拮抗剂,主动脉夹层的治疗：,手术治疗急性期应内科治疗,此期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术,主动脉夹层的治疗：导管介入,优点导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受避免了外科手术过程可能导致的一些并发症,肺栓塞（PE）,肺栓塞（PE）,定义：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床后病理生理综合征。发生肺出血或坏死者称肺梗死。最常见的栓子是血栓。是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。误诊率7090，未经治疗的PE死亡率约30%。,肺栓塞（PE）,为临床目的，将PE分为两大类：大片状PE:有休克和或低血压（收缩压90mmHg或血压下降40mmHg持续15分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。若不属于上述情况则诊断非大片状PE。,肺栓塞（PE）,临床表现症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等体征：呼吸急促（R20次/分）、窦性心动过速、发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰音、胸腔积液、肺动脉高压和右心功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的体征,肺栓塞（PE）,实验室检查血浆D-二聚体（D-dimer）动脉血气分析ECG：SIQT胸片加强CT肺血管成像磁共振肺血管成像（MRPA+MRV）超声心动图和周围血管超声检查肺动脉造影放射性核素肺通气/灌注显像,肺栓塞（PE）,诊断临床表现实验室检查三个不明原因重要诊断线索不明原因晕厥不明原因呼吸困难不明原因肺动脉高压,肺栓塞（PE）,一般处理：卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通便、止咳等急救措施合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上