抗菌药合理应用医学PPT.ppt

抗菌药的合理应用,第1节抗菌药的临床药动学,第2节抗菌药的治疗药物监测,第3节抗菌药临床应用的基本原则,第4节抗菌药的临床应用,抗生素发展现状,抗菌药物的发展现状,19世纪:Noantibiotics,20世纪:Antibioticsas“miracledrugs”,青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼,21stCentury:Theendofantibiotics?,Post-antibioticera,1944年链霉素问世，用于结核病治疗。1948年四环素出现，这是最早的广谱抗生素。在当时看来，它能够在还未确诊的情况下有效地使用。今天四环素基本上只被用于家畜饲养。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；1956年礼来公司发明了万古霉素被称为抗生素的最后武器。因为它对G+细菌细胞壁、细胞膜和RNA有三重杀菌机制，不易诱导细菌对其产生耐药。,1980年代喹诺酮类药物出现。和其他抗菌药不同，它们破坏细菌染色体，不受基因交换耐药性的影响。1992年，这类药物中的一个变体因为造成肝肾功能紊乱被美国取缔，但在发展中国家仍有使用。6070年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。,2010年11月8日报道，一种“超级细菌”在多个国家传播，约翰康利强调是滥用和错用抗生素导致的抗生素耐药性催生了“超级细菌”。滥用抗生素产生耐药性已成全球威胁。2012年3月2日报道，“我国有超过30万7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋，占聋哑儿童的比例高达30%至40%。”,问题来了,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌,抗菌药物抗生素抑菌药杀菌药抗菌谱广谱窄谱抗菌活性化疗指数抗菌后效应,微生物细菌病毒病原体螺旋体支原体宿主真核细胞原核细胞,第1节抗菌药的临床药动学,吸收A-absorb分布D-distribution代谢M-metabolize排泄E-excretion,一抗菌药的体内过程,第1节抗菌药的临床药动学,与吸收相关的PK参数吸收半衰期（T1/2）吸收速率常数（Ka）生物利用度（F）达峰时间（Tmax）血药峰浓度（Cmax）,第1节抗菌药的临床药动学,与分布有关的PK常数表观分布容积（Vd）药物脂溶性愈低蛋白结合率愈高易保留于血浆，Vd相对较小，如磺胺类，青霉素类，头孢菌素类,反之，Vd较大，如喹诺酮类，大环内酯类体内分布广泛血浆蛋白结合量（Dp）,第1节抗菌药的临床药动学,与代谢和排泄有关的PK参数消除半衰期（t1/2）消除速率常数（Ke）清除率(Cl),第1节抗菌药的临床药动学,二抗菌药体内过程对临床用药的指导意义,第1节抗菌药的临床药动学,治疗药物选择时考虑因素,三药效学药动学与疗效的关系,第1节抗菌药的临床药动学,第1节抗菌药的临床药动学,第1节抗菌药的临床药动学,第4节抗菌药的临床应用,增加每日给药次数是使TMIC(%)最大化的更高效率的方法。,PK/PD-MEPM0.5giv30min-3h,100.010.01.0,MIC,g/mL,30分钟点滴,3小时点滴,TMIC增加30,Dandekar,P.K.Pharmacotherapy,2003;23(8):988-91.,第2节抗菌药的治疗药物监测,1.概念:TDM2.需要进行TDM的抗菌药物：(1)药物毒性大(2)新生儿使用易发生毒性反应者(3)肾功能减退时易发生毒性反应者(4)某些特殊部位的感染,第3节抗菌药临床应用的基本原则,1.诊断为细菌或真菌感染2.病原种类+药敏3.抗菌药物作用、适应症、体内特点和不良反应4.结合患者生理、病理5.应严加控制和避免使用抗菌药物的情况6.方案和疗程适当7.综合治疗,第4节抗菌药的临床应用,第4节抗菌药的临床应用,耐药性,我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,第4节抗菌药的临床应用,科学的抗生素时代,safety安全efficacy有效economic经济Reasonable合理,第4节抗菌药的临床应用,科学的抗生素时代,给药方案个体化,明确诊断,选择药物和给药时间间隔,制定初步给药方案,给药,监测血药浓度,观察临床疗效,调整给药方案,2019/11/29,细胞壁,细胞膜,细胞核,核糖体,内酰胺类、糖肽类、磷霉素类抑制细菌细胞壁的合成,多粘菌素增加细胞膜通透性,大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类、氨基糖苷类阻止蛋白质合成,喹诺酮类、利福霉素类、硝基咪唑及呋喃类、磺胺类抑制核酸合成,各类抗菌药的作用部位及机制,第4节抗菌药的临床应用,一,第4节抗菌药的临床应用,第4节抗菌药的临床应用,第4节抗菌药的临床应用,耐药机制细胞壁通透性降低与PBPs亲和力与结合率降低产生-内酰胺酶细菌自溶酶缺乏,不良反应：1.过敏反应：似青霉素，偶见过敏性休克，与青霉素有交叉过敏2.肾毒性：第一代最重，忌与氨基苷类合用*3.双硫仑反应4.低凝血酶原血症或血小板减少5.二重感染：二、三代药偶致肠球菌、铜绿假单胞菌和念珠菌的增殖现象,碳青霉烯类,第4节抗菌药的临床应用,碳青霉烯类不良反应主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应以及血液学方面的嗜酸性细胞增多、白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少或增多、血红蛋白减少等，并可致抗人球蛋白试验阳性，转氨酶升高，血胆红素或碱性磷酸酶升高，但一般能为患者所耐受。可导致皮疹、瘙痒、发热、休克等过敏反应，因此过敏体质者应慎用。菌群失调及二重感染,较严重的不良反应是神经系统毒性，如头痛、惊厥、癫痫、肌阵挛、意识障碍等。超剂量应用时此类药物易诱发神经毒性，发生率约为0.01%-3%，其中亚胺培南发生率较高，而美罗培南、厄他培南和比阿培南发生率较低，故亚胺培南不适用于中枢神经系统的感染。,第4节抗菌药的临床应用,青霉烯类,第4节抗菌药的临床应用,第4节抗菌药的临床应用,第4节抗菌药的临床应用,第4节抗菌药的临床应用,患者，男，40岁，牧民，近二个月乏力、发热出汗、游走性关节痛，热呈弛张型，发病以来，曾有35天的间歇，之后仍发生如前，用PG治疗三周无效，病人有接触流产羊病史，未接种过任何疫苗，该病人宜选用：APG+红霉素B多西环素+链霉素C氯霉素+PGD庆大霉素+羧苄西林E阿米卡星+红霉素,第4节抗菌药的临床应用,万古霉素,1.东方链霉菌产生的活性成分(1956年)，FDA批准使用(1958年)2.属于三环糖肽类抗生素，有一定抗生素后效应的时间依赖性抗菌药抗菌疗效与其给药间隔内浓度大于MIC的时间(TMIC)有关3.最佳杀菌浓度为45倍MIC,第4节抗菌药的临床应用,第4节抗菌药的临床应用,第4节抗菌药的临床应用,起源及发展简史,退市,当前市售,第4节抗菌药的临床应用,喹诺酮类,第4节抗菌药的临床应用,第4节抗菌药的临床应用,泌尿生殖系统感染呼吸系统感染伤寒、副伤寒肠道感染腹腔、胆道、盆腔感染皮肤软组织感染,临床应用,第4节抗菌药的临床应用,胃肠道反应、肝毒性中枢神经系统反应皮肤及光敏毒性关节病变、肌腱炎心血管毒性致血糖改变过敏反应血液系统毒性肾毒性其他,不良反应,第4节抗菌药的临床应用,抗结核病药,1.结核流行病学及现状,2.典型临床表现,3.诊断及治疗原则,4.主要治疗药物,5.二线抗结核药物,第4节抗菌药的临床应用,20世纪60年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到95以上。20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。,流行病学,第4节抗菌药的临床应用,感染的流行多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多贫困人口增长移民,原因,第4节抗菌药的临床应用,全球疫情全球有三分之一的人（约亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。,疫情,第4节抗菌药的临床应用,多形性：细长稍弯曲两端圆形的杆菌抗酸性：抗酸染色呈红色，抵抗盐酸酒精脱色生长缓慢：增代时间为14-20小时，需氧菌，培养时间2-8周，适宜生长温度370C左右抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强菌体结构复杂：主为类脂质、蛋白质、多糖类,特点,第4节抗菌药的临床应用,异烟肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）链霉素（streptomycin，SM，S）,主要抗结核药,第4节抗菌药的临床应用,抗结核治疗方案,1.初治肺结核涂阳患者治疗方案每日用药方案2HRZE/4HR间歇用药方案2H3R3Z3E3/4H3R3,早期、联用、适量、规律、全程,督导,第4节抗菌药的临床应用,抗结核治疗方案,2.复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2HRZSE/4-6HR间歇用药方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,第4节抗菌药的临床应用,抗麻风病药,1.氨苯砜,2.氯法齐明,第4节抗菌药的临床应用,抗真菌药,1.两性霉素B及其脂质体,2.氟胞嘧啶,3.吡咯类抗真菌药,4.棘白菌素类,5.特比萘芬,第4节抗菌药的临床应用,蛋白结合率为9195%。开始每日静脉滴注15mg，以后逐渐增至每日0.65mg/kg时的血药峰浓度约为24g/ml。T1/2约为24小时。在体内经肾缓慢排出，每日约有给药量的25%以药物的活性形式排出，7日内自尿中约排出给药量的40%，停药后药物自尿中排泄至少持续7周。在碱性尿中药物排泄增多。不易为透析所清除。,两性霉素B特点：,第4节抗菌药的临床应用,1.成人常用量开始静脉滴注时可先试从15mg或按体重每次0.020.1mg/kg给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加5mg，当增加至每次0.50.7mg/kg时即可暂停增加剂量。最高单次剂量按体重不超过1mg/kg，每日或隔1一2日给药一次，总累积量1.53.0g，疗程13月，也可长至6个月，需视患者病情及疾病种类而定。对敏感真菌所致感染宜采用较小剂量，即成人为一次2030mg，疗程仍宜较长。,两性霉素B用法用量：,第4节抗菌药的临床应用,鞘内给药首次为0.050.1mg，以后逐渐增至每次0.5mg，最大量每次不超过1mg，每周给药23次，总量15mg左右。鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时给予，并需用脑脊液反复稀释药液，边稀释边注入以减少反应。2.小儿常用量静脉滴注及鞘内给药剂量以体重计算均同成人。,两性霉素B用法用量：,第4节抗菌药的临床应用,两性霉素B不良反应及注意事项：,1.发生即刻反应如寒战、高热、头痛、恶心等2.低血钾3.不同程度肝肾功能损害4.每日应避光给药6小时以上5.给药应从小剂量开始，,定性：是否感染感染中毒症状寒战、高热；谵妄症候群、反应迟钝、表情淡漠；呼吸增快、呼吸衰竭；心率加快、心音减弱、外周循环衰竭；恶心、呕吐、腹泻、臌肠。定位：感染部位症状与体征“开放系统、闭合系统”局部感染灶的查找；全身性感染的确定：明显的感染中毒症状；未发现局部症状体征；发现的局部症状体征很轻微、与严重全身症状不一致；发现多部位感染症状体征。3.定因：感染病原经验推测+分离培养常有例外确诊依据、选药依据,小结,该不该用有无抗菌药物应用指征选药对不对所选种类和品种是否合理使用正确不正确给药方案是否正确抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类ABCDX,FDA分类抗微生物药,A.在孕妇中研究证实无危险性,B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性,青霉素类头孢菌素类青霉抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南,红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素,两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因,C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性,亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素,氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶,磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺,乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺,D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多,氨基糖苷类四环素类,X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林,练习题,1.心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染葡萄球菌，一般首选（）A.第1代头孢菌素B.第2代头孢菌素C.第3代头孢菌素D.第4代头孢菌素,2.军团菌属临床首选治疗药物为（）A.红霉素等大环内酯类B.SMZ-FMP和多西环素C.氨基糖苷类和青霉素类D.氟喹诺酮类,练习题,3.布鲁菌病传染源主要为病畜，以什么为主（）A.牛B.猪C.羊D.马,4.四环素类抗菌药物引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于几岁以下患儿（）A.4岁B.6岁C.8岁D.10岁,练习题,5.WH0推荐的肺结核的初治标准化疗方案为（）A.2EHRZ/4HRB.2SHRZ/4HRC.2HRZES/6HRED.2HRZ/4HR,6.最常见的引起过敏性休克的药物是（）A.青霉素B.红霉素C.庆大霉素D.万古霉素,练习题,7.新生儿感染时应避免应用的抗菌药物是（）A.青霉素类B.喹诺酮类C.氨基糖苷类D.头孢菌素类,8.以下属于浓度依赖性药物的是()A.林可霉素类B.内酰胺类C