后路胰十二指肠切除术PPT课件.ppt

,后入路胰十二指肠切除术PosteriorAppoachPancreaticoduodenectomy(PD)forPancreaticAdenocarcinoma.,概念：后入路胰十二指肠切除术，即先切断胰腺钩突和肠系膜上动脉间的联系，最后切断胰腺。,PessauxP,etal.AnnChir.2003;128(9):633-636.,术前不能明确肿瘤是否侵犯SMA/SMV可疑右肝动脉变异,适应症,准确性75%阴性预测值67%,BaoPQ,etal.JGastrointestSurg.2008;12:10-16.,目前仍有很多患者术前不能明确胰头肿瘤是否侵犯SMA,多排CT预测肿瘤侵犯SMA,carcinomaofthepancreatichead,可疑胰头癌侵犯肠系膜上血管,大约9.8%-21%的变异的右肝动脉发自肠系膜上动脉，走行在胰头后或胰头内，沿胆管右后侧上行入肝。,ShuklaPJ,etal.AnnSurgOncol2010;17:186-193.,变异的右肝动脉或副右肝动脉,变异的右肝动脉或副右肝动脉,PosteriorAppoachPancreaticoduodenectomy,EarlySMADissection,XuYF,GongJP,etal.HBPDINT.2010;9(4):346-350.,Techniques,-远处脏器转移-腹腔广泛转移-腹主动脉-下腔静脉间淋巴结转移,探查：以下情况，放弃根治切除术,游离胰头十二指肠Kochermaneuver,显露肠系膜上动脉根部,JrgenWeitz,etal.JAmCollSurg.2010;211(1):142-143.,分离肠系膜上动脉悬吊法,如果发现SMA被侵犯放弃根治切除术，改行姑息性手术,从肠系膜上动脉根部沿其走形分离如肿瘤侵犯结肠肠系膜，需将受侵犯部分一并切除。如肿瘤侵犯中结肠动脉，需将其一并切除。结肠血供不足，需行右半结肠切除术。,分离肠系膜上动脉,清除SMA周围淋巴组织及神经丛,Removeen-bloc将胰头及后腹膜胰腺周围组织整块切除,最后切断胰腺,Removeen-blocretro-portallamina,PessauxP,etal.EurJSurgOncol.2009;35:1006-1010.,SMA,Discussion,早期确定SMA是否受累,对术前影像学判断血管侵犯有疑问例，使外科医生避免，因为胰颈已被切断而不得不行姑息性手术的尴尬，而且姑息性手术后患者的远期生存率差。,RautCP,etal.AnnSurg2007;246:52-60.,早期发现门静脉受侵犯,TsengJF,etal.JGastrointestSurg.2004;8:935-950.,目前认为当门静脉受肿瘤侵犯时可以将其安全地切除，其长期生存率与静脉未受肿瘤侵犯的患者相似。尽早发现肿瘤侵犯门静脉-肠系膜上静脉，使得夹闭静脉后切除吻合更容易，缩短了夹闭血管的时间。,早期发现异位肝动脉,先解剖肠系膜上动脉，找出异位右肝动脉，避免在切断钩突系膜时造成异位右肝动脉的损伤，进而危及胆肠吻合口。,PareshPetal.AmJSurg.2005;189:488-491.PessauxPetal.J.Gastrointest.Surg.2006;10:607-611.,横断腺体时不易损伤脾血管,先行探查肠系膜上动脉可以在直视下显露肠系膜上静脉-门静脉-脾静脉汇合处，从胰腺背侧解剖出脾静脉，在适当的位置切断胰体，这样既保证了切缘阴性，又保全了脾血管。,评价-优点,确定肿瘤是否侵犯SMA和SMV。术中