心脏和血管检查精品课件.ppt

心脏和血管检查,心脏检查视诊、触诊、叩诊、听诊血管检查视诊、触诊、听诊,1,.,心脏的生理解剖复习,心脏的形状、大小和位置各房室位置及其在体表的投影通过各瓣膜口的血流方向,2,心脏的形状、大小和位置,心脏的形状倒置的圆锥体下面为心尖部,上面为心底部心脏的大小相当于自己的拳头心脏的位置位于前下纵隔偏左心脏纵轴的方向是从右后上左前下上边是大血管,两边是肺脏,下边是隔肌,3,各房室位置及其在体表的投影,前面为右心室右心房在右心室的右边左心室在右心室的左后下方左心房在左心室的右后上方所以从前面看心脏大部分为右心室所占据,右心房在右心室的右边,只看到左心室一条边,看不到左心房.,4,5,6,通过各瓣膜口的血流方向(一),二尖瓣左心房左心室右后上左前下主动脉瓣左心室主动脉左下右上,7,通过各瓣膜口的血流方向(二),三尖瓣右心房右心室右(稍偏上)左(稍偏下)肺动脉瓣右心室肺动脉下(稍偏右)上(稍偏左),8,心脏基本检查heartbasicexamination,心脏视诊心脏触诊心脏叩诊心脏听诊,9,.,心脏视诊内容,心前区外形正常心尖搏动异常心尖搏动心前区异常搏动,10,心前区外形,心前区隆起特点骨骼突起提示先天性心脏病右室大心前区饱满特点肋间软组织外突提示大量心包积液,11,正常心尖搏动,位置第5肋间左锁骨中线内0.51cm范围22.5cm方向收缩时向搏动外意义心尖向外搏动时提示心赃处于收缩期心尖搏动的改变可提示心脏大小和位置的变化,12,异常心尖搏动,位置改变向左移位右室大右侧气胸或胸腔积液向左下移位左室大向上移位大量腹水腹腔巨大肿瘤范围改变搏动范围扩大左室大方向改变负性心尖搏动心包粘连明显右室大,13,心前区异常搏动,胸骨左缘第2肋间搏动肺动脉高压有时见于正常青年人胸骨右缘第2肋间搏动升主动脉扩张或升主动脉瘤胸骨左缘3、4肋间搏动右心室肥大剑突下搏动肺气肿并右心室肥大腹主动脉瘤,14,心脏触诊内容,心尖搏动震颤心包摩擦感,15,心尖搏动,临床意义证实视诊所见视诊看不到心尖搏动有时能触到增强机制心脏收缩加强时间延长意义抬举性心脏搏动左室肥大减弱机制心肌收缩无力传导受阻意义心力衰竭心包积液肺气肿,16,震颤(一),方法用掌指关节的掌面和手掌的尺侧触诊特点手感觉到的细微颤动,又称猫喘产生机制血流由层流涡流引起心室壁、血管壁、瓣膜、乳头肌震动传到体表用手摸到,17,震颤(二),提示病变通道狭窄瓣膜口狭窄(四个瓣膜)异常通道室间隔缺损、动脉导管未闭注意要点出现部位（提示病变部位）出现时期（提示病变性质）,18,触及震颤的临床意义,收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭,19,心包摩擦感,机制心包表面粗糙部位胸骨左缘第4肋间特点如皮革相互摩擦的感觉与心跳一致,闭气时不消失坐位前倾呼气末明显意义提示心包炎,20,心界叩诊方法(一),体位仰卧位板指与肋间平行坐位板指与肋间垂直（切线叩诊）方向与前胸壁垂直（矢状叩诊）叩出心脏在前胸壁的投影力量适中轻叩叩出相对浊音界,21,心界叩诊方法(二),顺序先左后右自下而上由外向内心左界心尖搏动最强点外23cm开始或从第五肋间左锁骨中线开始心右界肝上界上一肋间开始测量浊音界各点距前正中线的垂直距离,22,正常心浊音界,右(cm)肋间左(cm)2323233.54.5345679左锁骨中线距前正中线810cm,23,心浊音界改变的临床意义(一),心脏因素靴形心左室扩大梨形心左房扩大普大心双室扩大心左缘向左扩大右室扩大烧瓶心心包积液,24,心浊音界改变的临床意义(二),心外因素胸肺疾病胸腔积液或肺实变叩不出肺气肿心浊音界缩小腹部疾病膈升高横位心,25,靴形心（主动脉型心）,机制左室扩大特点心左界向左下扩大心腰加深病因主动脉瓣关闭不全高血压心脏病,26,梨形心（二尖瓣型心）,机制左房扩大肺动脉扩大特点胸骨左缘第23肋间心浊音界向外扩大心腰饱满或膨出病因二尖瓣狭窄,27,普大心（双心室扩大）,机制左右心室扩大特点心浊音界向双侧扩大左界向下扩大病因扩张型心肌病克山病重症心肌炎全心衰竭,28,烧瓶心,机制心包积液特点坐位时心浊音界呈三角形仰卧位心底部浊音区增宽随体位发生改变,29,心脏听诊部位,瓣膜听诊区二尖瓣听诊区心尖搏动最强点肺动脉瓣听诊区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣听诊区胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第3、4肋间(第五听诊点包特金氏点)三尖瓣听诊区胸骨体下端左或右缘处,30,心脏听诊的顺序,按瓣膜病变发生率多少听(倒8字听诊)二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第2听诊区三尖瓣区按血流方向听(横8字听诊)二尖瓣区主动脉瓣区三尖瓣区肺动脉瓣区逆时针听诊二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区三尖瓣区,31,心脏听诊内容,心率正常60100次/分节律正常规整不规整(窦性心律不齐早搏房颤)心音正常心音异常心音额外心音心脏杂音收缩期舒张期连续性心包摩擦音,32,预告下次内容,心音听诊,33,体格检查physicalexamination(6)心音听诊auscultationofheartsounds,正常心音异常心音额外心音,34,.,正常心音产生机制及意义,第1心音（S1）二尖瓣和三尖瓣关闭振动第2心音（S2）主动脉瓣和肺动脉瓣关闭振动第3心音（S3）舒张早期心室壁振动第4心音（S4）舒张晚期心房收缩振动,35,第一心音和第二心音的区分,第一心音第二心音心音性质低长“咚”高短“嗒”与心尖搏动同时出现之后出现最响部位心尖部心底部间隔时间S1S2S2S1,36,异常心音分类,强度改变心音增强心音减弱性质改变钟摆律胎心律心音分裂第1心音分裂第2心音分裂额外心音收缩期喷射音喀喇音舒张期奔马律开瓣音心包叩击音,37,强度改变心音强度影响因素,心音产生S1瓣膜弹性(活动度)瓣膜位置(心室充盈度)心室内压力上升速度(心肌收缩力)S2瓣膜病变动脉内压力心音传导传导距离心包肺脏胸壁厚度,38,强度改变第一心音,机制心房房室瓣心室增强二尖瓣狭窄瓣膜弹性好心肌收缩力增强完全房室传导阻滞（大炮音）减弱二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心肌收缩力减弱,39,强度改变第二心音,机制动脉半月瓣心室增强A2主动脉高压高血压主动脉硬化P2肺动脉高压二尖瓣狭窄或关闭不全左心功能不全先天性心脏病左向右分流减弱A2主动脉瓣狭窄或关闭不全P2肺动脉瓣狭窄或关闭不全,40,强度改变S1、S2同时改变,同时增强心肌收缩增强心脏活动增强传导加强同时减弱心肌严重病变（心肌梗死心肌病）休克传导受阻心包积液肺气肿胸壁增厚,41,性质改变,机制S1第1心音与第2心音相同（单调）心率增快收缩期与舒张期相同（单律）听诊特点钟摆律pendularrhythm胎心律embryocardia临床意义心肌严重受损急性心肌梗死重症心肌炎克山病,42,心音分裂第一心音分裂,部位心尖部机制三尖瓣关闭明显延迟病因右束支传导阻滞偶见于正常青少年,43,心音分裂第二心音分裂,部位心底部机制主动脉瓣与肺动脉瓣关闭明显不同步(瓣膜关闭延迟或提前)影响因素分裂音的宽度受呼吸的影响吸气相回右心血量增加呼气相回左心血量增加类型顺分裂(生理分裂通常分裂)逆分裂固定分裂,44,第二心音分裂的类型（1）,呼气相吸气相生理分裂(顺分裂)吸气相出现分裂,呼气相无分裂多见于正常青少年,45,第二心音分裂的类型（2）,呼气相吸气相通常分裂(持续分裂)吸气相与呼相出现分裂均有,吸气相更明显肺动脉瓣关闭延迟右束支传导阻滞肺动脉瓣狭窄肺动脉高压(二尖瓣狭窄)主动脉瓣关闭提前二尖瓣关闭不全室间隔缺损,46,第二心音分裂的类型（3）,呼气相吸气相反常分裂(逆分裂)呼气相分裂,吸气相无分裂主动脉瓣关闭明显延迟左束支传导阻滞主动脉瓣狭窄严重高血压,47,第二心音分裂的类型（4）,呼气相吸气相固定分裂呼气相及吸气相均分裂明显肺动脉瓣关闭延迟房间隔缺损(左向右分流)缺损处血流缓冲呼吸影响,48,额外心音（三音律四音律）,收缩期systolic喷射音ejectionsounds喀喇音clicks舒张期diastolic奔马律galloprhythm开瓣音openingsnap心包叩击音pericardialknock,49,额外心音收缩期喷射音,机制动脉干扩张压力增高射血时管壁振动动脉狭窄瓣膜尚好射血时瓣膜振动特点出现时间紧跟第1心音之后音调高而清脆时间短促分类主动脉喷射音(主动脉瓣区)主动脉瓣狭窄主动脉扩张肺动脉喷射音(肺动脉瓣区)肺动脉瓣狭窄肺动脉扩张,50,额外心音收缩期中晚期喀喇音,特点出现在第1心音后(收缩中晚期)音调高较强且较短促的声音听诊部位心尖部临床意义二尖瓣脱垂(腱索过长)心脏收缩时腱索突然拉紧产生振动,51,额外心音奔马律,舒张早期奔马律（病理性第3心音第3心音奔马律室性奔马律）心肌严重受损,心室壁产生振动舒张晚期奔马律（病理性第4心音第4心音奔马律收缩期前奔马律房性奔马律）室壁顺应性差,心房壁产生振动重叠奔马律心率过快,病理性第3心音第4心音重叠在一起四音律(火车头奔马律)病理性第3心音第4心音不重叠在一起,52,舒张早期奔马律,特点出现在舒张早期音调较低强度较弱听诊部位左室心尖部最清楚呼气末明显右室胸骨下端左缘吸气末明显临床意义心肌严重受损(心力衰竭)血流冲击受损心室壁产生振动,53,舒张早期奔马律与生理性第三心音的区别,舒张早期奔马律严重器质性心脏病人心率常超过100次/分不受体位影响距S2较远声音较响三个心音间隔相似,生理性第3心音儿童及青少年多见心率多低于100次/分坐位或立位时消失距S2较近声音较低,54,额外心音开瓣音,特点附加音调高清脆短促常伴有有舒张期杂音听诊部位胸骨左缘34肋间至心尖部之间临床意义提示二尖瓣狭窄瓣膜弹性尚好,在舒张期高压血流通过二尖瓣口,引起开放的二尖瓣突然振动所致,55,额外心音心包叩击音,特点附加音低沉短促时强时弱听诊部位心尖部和胸骨下段左缘处临床意义提示缩窄性心包炎因心包增厚粘连,在心脏外形成纤维硬壳,在心室舒张中骤停,引起室壁产生振动,56,预告下次内容,心脏杂音血管检查心脏疾病,57,体格检查physicalexamination(7)心杂音听诊及血管检查,58,.,心脏杂音听诊Auscultationofcardiacmurmurs,心脏杂音产生机制听诊要点临床意义心包摩擦音,59,.,产生机制层流湍流旋涡振动,血流加速（运动发热甲状腺功能亢进贫血）瓣膜口狭窄(器质性相对性)瓣膜关闭不全(器质性相对性)异常通道（室间隔缺损动脉导管末闭）心腔内漂浮物（腱索断裂赘生物）血管腔扩大或狭窄（动脉瘤动脉缩窄）,60,产生机制器质性与相对性狭窄及关闭不全,器质性瓣膜本身病变狭窄关闭不全,相对性瓣膜环扩大狭窄关闭不全,61,听诊要点（如何描述杂音）,杂音部位杂音时期杂音性质杂音强度杂音传导方向影响杂音强度的因素,62,听诊要点杂音的部位(最响部位),心尖部二尖瓣病变主动脉瓣听诊区主动脉瓣病变肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣病变胸骨下端三尖瓣病变胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭,63,听诊要点杂音的时期,收缩期杂音systolicmurmur（SM）在第1心音与第2心音之间出现舒张期杂音diastolicmurmur（DM）在第2心音与第1心音之间出现连续性杂音continuousmurmur收缩期和舒张期均有,连在一起,64,双期杂音与连续性杂音,双期杂音疾病二狭二闭定义收缩期和舒张期分别出现杂音特点杂音性质可不同不遮盖第2心音,连续性杂音疾病动脉导管未闭定义跨越收缩期和舒张期的杂音特点杂音性质相同遮盖第2心音,65,听诊要点杂音的性质,与振动频率和音色音调相关吹风样杂音（柔和粗糙）喷射样杂音隆隆样杂音(雷鸣样滚筒样)叹气样杂音（泼水样杂音）机器声样杂音乐音样杂音（海鸥鸣鸽鸣音雁鸣音）,66,听诊要点杂音的强度,影响杂音强弱的因素狭窄程度血流速度（压力差收缩力）杂音的强弱和病变的程度不成正比杂音强弱变化的类型递增型(渐增型)递减型(渐减型)递增递减型(菱形)连续型(大菱形)一贯型,67,收缩期杂音强度的划分,1级仔细听方可听到2级容易听到,仍较弱3级中等强度,可传导4级响亮,常伴有震颤5级很响亮,震耳6级极响亮,离开胸壁亦可闻及,68,听诊要点杂音的传导,传导方向与病变部位及血流方向有关随距离增加响度减弱,但性质不变二尖瓣关闭不全向左腋下及左肩胛下传导主动脉瓣狭窄向右颈部传导主动脉瓣关闭不全向心尖部传导二尖瓣狭窄局限,不传导,69,听诊要点影响杂音强弱的因素,体位二尖瓣狭窄左侧卧位时杂音最明显主动脉瓣关闭不全坐位前倾时明显呼吸吸气时右心瓣膜病变的杂音增强呼气时左心瓣膜病变的杂音增强运动可使瓣膜狭窄引起的杂音增强,70,临床意义功能与器质性杂音,功能性杂音(一般为收缩期杂音)生理性血流加速心脏无病变相对性有瓣膜环的扩大呈可逆性器质性杂音产生杂音的部位有器质性损害舒张期及连续性杂音绝大多数为器质性杂音;收缩期杂音也可为器质性杂音,71,临床意义收缩期杂音的鉴别,功能性杂音多见于儿童青少年肺动脉瓣区和（或）心尖部杂音柔和吹风样短促局限一般为12/6级以下器质性杂音杂音粗糙吹风样常呈高调持续时间长常传导伴有震颤常在3/6级以上,72,临床意义部位和时期对诊断的提示,收缩期主肺动脉瓣二、三尖瓣狭窄关闭不全二、三尖瓣主肺动脉瓣Austin-Flint舒张期Graham-Steell室间隔缺损胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音动脉导管末闭胸骨左缘第2肋间连续型杂音,73,各瓣膜听诊区杂音的临床意义(一),二尖瓣区收缩期吹风样杂音二尖瓣关闭不全(器质性或相对性)舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄(器质性或相对性)主动脉瓣区收缩期吹风样杂音主动脉瓣狭窄(器质性或相对性)先天性室间隔缺损(第二听诊区)舒张期叹气样杂音主动脉瓣关闭不全(器质性或相对性),74,各瓣膜听诊区杂音的临床意义(二),肺动脉瓣区收缩期吹风样杂音肺动脉瓣狭窄(器质性或相对性)舒张期叹气样杂音肺动脉瓣关闭不全(大部分为相对性)连续性机器样杂音先天性动脉导管未闭三尖瓣区收缩期吹风样杂音三尖瓣关闭不全(大部分为相对性)舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄(绝大部分为相对性),75,心包摩擦音,部位胸骨左缘第3、4肋间特点与心跳相一致(收缩期和舒张期均有),典型的为三相性,多为双相性,与呼吸无关意义急性纤维素性心包炎,76,血管检查vascularexamination,视诊触诊听诊,77,.,血管检查视诊(一),大血管颈部血管颈动脉搏动增强(脉压增大)颈静脉怒张(上腔静脉回流受阻)腹-颈静脉回流征(肝-颈静脉回流征)方法压迫右上腹3060S,观察颈静脉临床意义正常人阴性阳性体静脉淤血,腔静脉回流受阻,78,血管检查视诊(二),小血管毛细血管毛细血管搏动征方法轻压指甲甲床末端或用玻片压口唇临床意义正常人阴性阳性脉压增