宫腔镜在辅助生育中的应用ppt课件.ppt

宫腔镜在辅助生育技术中的应用,1,生殖内分泌名词,控制性超排卵(controlledSuperovulation)以药物的手段在可控制的范围内诱发多个卵泡的发育和成熟促排卵(OvulationInduction)对有排卵障碍的状况采用药物的方法诱导单卵泡或少数卵泡的发育和排卵的发生降调节(DownRegulation)利用药物使体内的促性腺激素水平呈不同程度的下降，继而使雌激素水平降低。,2,生殖内分泌名词,多囊卵巢综合征(PCOS)是卵巢出现不明原因的多囊性改变，致使人体内出现如高雄激素水平，月经稀发，肥胖等体征。卵巢过度刺激综合征(OHSS)是由于大剂量的外源性促性腺激素及/或高敏感体质所导致的毛细血管通透性改变和形成的一系列症状体征。,3,黄素化的未破裂卵泡LuteinizedUnruptureFollicle（LUF）,在月经周期中，发育中的卵泡未破裂，而颗粒细胞及泡膜细胞已黄素化。1)成熟卵泡(18-25mm)未破裂黄素化2)小卵泡(15mm)未破裂黄素化根据文献报道：月经规则月经妇女中发生率为4-18%不孕症妇女中发生率达30-40%其发生机理尚未明确,可能与卵泡中后期雄激素升高有关,4,黄素化的未破裂卵泡LuteinizedUnruptureFollicle,转归继续增大，下次月经前消失维持数月后消失成为囊肿，持续存在处理当连续两个周期出现时，下一治疗周期可试用15,000IUhCG诱导排卵。穿刺诱发排卵,5,辅助生育技术,辅助生育技术（ART）以治疗不孕夫妇达到生育为目的，是生育调节的主要组成部分。人工授精（Artificialinsemination,AI）体外受精与胚胎移植（IVF-ET）单精子卵胞浆内注射（ICSI）种植前遗传学诊断（PGD）配子输卵管移植（GIFT）卵母细胞体外成熟（IVM）以及在此基础上衍生的各种新技术,6,人工授精,人工授精是通过非性交的方式将精子放入女性生殖道内精子来源：丈夫精子（AIH）人工授精供精者精子人工授精（AIDorDI）,7,阴道内人工授精；宫颈管内人工授精（IntracervicalInsemination,ICI）；宫腔内人工授精（IntrauterineInsemination,IUI）；直接经腹腔内人工授精（DirectIntraperitonealInsemination,DIPI）；经输卵管人工授精。,人工授精,8,本夫宫腔内人工授精（AIHIUI）适应症,1.男方精液异常：(1)严重的精液量减少，不足1ml以致精液不能接触宫颈口与宫颈黏液；(2)轻度的少精症、弱精症，至少两次精液检查的精子浓度20 x106/ml,活动力a级精子25%或a+b级精子50%；(3)精液液化时间长或不液化。,9,2.性交障碍：(1)生殖器官解剖异常，如严重尿道下裂、阴茎屈曲畸形、逆行射精、阴道狭窄、子宫高度移位；(2)精神或神经因素，如阳痿、早泄、不射精、阴道痉挛。3.宫颈性不孕：宫颈狭窄，宫颈粘液分泌不足。,本夫宫腔内人工授精（AIHIUI）适应症,10,本夫宫腔内人工授精（AIHIUI）适应症,4.免疫性不孕：（1）女方免疫性不孕：抗精子抗体通过以下机制影响生育：如精子在宫颈粘液中的制动、干扰顶体反应与获能、补体介导的精子细胞毒性以及直接妨碍受精。（2）男方免疫性不孕：如感染、创伤、阻断或突发因素导致血睾屏障破坏而诱发自身免疫，呈精浆抗体或精子膜抗体阳性。,11,本夫宫腔内人工授精（AIHIUI）适应症,5.不明原因的不孕6.冷冻精子用于AIH7.宫颈内人工授精失败,12,本夫宫腔内人工授精（AIHIUI）禁忌症：,女方因输卵管因素造成的精卵结合障碍；女方患有急性生殖泌尿系统感染或性传播疾病：女方遗传病,严重躯体疾病,精神心理障碍；有先天缺陷婴儿出生史并证实为女方因素所致。,13,本夫宫腔内人工授精（AIHIUI）禁忌症：,女方接触致畸量的射线、毒物、药品，并处于作用期：女方具有醺酒，吸毒等不良嗜好：女方患有生殖器官恶性肿瘤或子宫肌瘤引起宫腔线偏移：男方携有不良遗传因素（如精神病、癫痫）或患有严重的遗传性疾病。,14,排卵监测,B超为主要监测手段简单快速的尿LH测定检测LH峰或隐匿的LH峰血清性激素E2、P、LH、FSH的监测宫颈粘液评分,15,手术时机的选择,在自然周期或促排卵周期若出现LH峰（血/尿检测），人工授精于LH峰后24小时进行；若无自发LH峰，则于HCG注射后2448小时行人工授精12次。一般主张精子等卵子！,16,精液处理,精液处理的目的：达到符合要求的活动精子数；减少或去除精浆内前列腺素，免疫活性细胞，抗精子抗体，细菌与碎片；降低精液的粘稠性；促进精子获能，改善精子受精能力。,17,精液的采集IUI日手淫法取精（禁欲37天），收集在无毒、无菌的容器内，RT自行液化或晃动、吹打促进液化；男方ASA阳性者，精液收集在5ml培养液中，立即检查、处理；逆行射精患者：术前晚9时一杯水溶解4克NaHCO3服用，当日取样前服用一杯含4克NaHCO3的水，再多饮1-2杯水，至射精前解小便，射精后将小便排入有5ml培养液的容器内，立即检查、处理。,精液处理,18,体外授精-胚胎移植InVitroFertilization-EmbryoTransfer(IVF-ET),19,体外授精-胚胎移植(IVF-ET),20,卵巢刺激以募集多个卵子（超排卵）发育成熟取卵体外受精胚胎移植妊娠的评价,IVF-ET的操作过程,21,.,设立IVF中心所需的条件,人员配备：临床医师2名，需具有多年妇产科经验，年轻有事业心，妇科内分泌基础扎实，熟练应用B超，英语基础好实验室技师2名，生物系或检验系本科毕业，最好有一定胚胎学基础，有相当好的英语程度护士2名，应固定在IVF中心工作,22,设立IVF中心所需的条件,基本设备：B超+阴道探头2阿洛卡、西门子二氧化碳培养箱2Forma,Heareaus医用净化工作台1苏州医用净化设备厂解剖显微镜1蔡斯、尼康、奥林巴斯倒置显微镜1蔡斯、尼康、奥林巴斯超纯水系统1Millipore电热恒温板1Kitazato负压吸引器1离心机1普通冰箱1,23,胚胎冷冻所需的仪器,程序冷冻仪1Plannar,Cryo-logic液氮罐2Sigma普通显微镜1蔡斯、尼康、奥林巴斯胚胎冷冻管,24,IVF-ET助孕病例选择,输卵管因素男性少、弱精症顽固PCOS子宫内膜异位症免疫因素POF（供卵）不明原因,25,常用促排卵方案,26,常用的超排卵方案,全剂量降调节,黄体支持,-70351315171828,FSH/HMG,取卵,HCG,移植,减量降调节,长方案降调节,27,降调节的目的,减少内源性LH峰的发生，避免卵子过早黄素化；控制取卵的时间。,28,降调节机理-GnRH激动剂,与GnRH受体有更高的亲和力；受体被占据并移入细胞内；在短时间内垂体大量释放FSH及LH-FlareUp；之后垂体的受体不能与GnRH继续发生作用；垂体FSH与LH分泌急剧减少；体内FSH和LH处于低水平；停药即恢复。,29,降调节机理-GnRH拮抗剂,与GnRH受体结合，锁住垂体GnRH受体但不起GnRH的作用；垂体失去GnRH的作用而不再释放促性腺激素，体内呈现低促性腺激素水平。,30,降调节标准,双侧卵巢无超过10mm直径的卵泡LH不大于0.9pmol/LE2小于50pg/ml,31,排卵的监测,超声监测激素监测血、尿黄体生成激素(LH)血、尿雌激素血、尿孕激素症状性激素效应基础体温宫颈评分排卵痛-排卵侧下腹,32,阴道B-超下的卵泡,33,hCG诱发排卵的时机,超声监测：当主导卵泡达到或超过18mm,或两个以上卵泡超过16mm；血中雌激素水平：250-300pg/ml/成熟卵泡的E2为最恰当；考虑子宫内膜因素。,34,取卵：,取卵的时间：注射hCG5,000-10,000IU后36小时；取卵手术：膀胱截石位，生理盐水冲洗会阴阴道，阴道超声取卵，操作时的温度应尽量接近37，培养液和冲洗液应事先预热；显微镜和操作台面应恒温等，尽量缩短卵在空气中暴露的时间，术前肌注度冷丁和静脉注射安定。,35,MetaphaseII卵子,36,胚胎培养,Day0=取卵及受精的当天.Day1=评价受精情況和进行胚胎冷冻.Day2=卵裂出現，可进行胚胎移植或冷冻.Day3=卵裂继续，进入8细胞胚胎阶段，可进行胚胎移植或冷冻.,37,胚胎分級,38,胚胎移植（embryotransfer,ET）,取卵后体外培养48-72小时移植；膀胱截石位，铺无菌巾，拭净宫颈、阴道按探宫腔情况，B超引导，插入移植套管，距宫底约0.5-1.0厘米处；装载胚胎于管芯，插入管芯，移植胚胎；检查管芯是否有胚胎遗留。,39,胚胎移植（embryotransfer,ET）,注意事项：精神安慰，减少紧张清洁、无菌减少刺激宫颈、宫底避免出血,40,Fertilisedova-2pronuclei,41,Two-cellembryo,42,Four-cellembryo,43,Eight-cellembryo:10-20%fragments,44,精子卵浆内注射(ICSI)(IntracytoplasmaSpermInjection)主要应用于男性因素的不孕,45,.,精子卵浆内注射(ICSI),46,显微操作相关技术,辅助孵育(AssistedHatching)种植前诊断(Pre-implantationDiagnosis),47,辅助孵育,48,种植前诊断-FISH,49,IVF成功的决定因素,胚胎因素：高质量的配子卵子和精子高质量的胚胎；母体因素：子宫内膜容受性子宫内膜,50,宫腔镜检查,宫腔镜检查可以直接窥视宫腔内景，观察宫内病灶表面、色泽、形状、血管分布、内膜情况，在不孕不育症的诊治中发挥越来越重要的作用。据统计，在进行宫腔镜检查的不孕症患者中原发性不孕约占60%，继发性不孕占40%。,51,宫腔镜检查,宫腔镜检查未发现异常者约有40%，宫内异常约占60%，包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宫腔疤痕和粘连、子宫畸形、内膜病变、宫内异物等，有时还能发现宫角和输卵管间质部近段息肉或粘连等。通过对患有习惯性流产、不孕症的妇女进行宫腔镜检查，可探讨其病因，也可以对这些病变进行有效的治疗。,52,正常子宫腔,53,正常子宫角和输卵管开口,54,正常宫颈管,55,子宫内膜肥厚（增生过长）,56,1000个IVF前宫腔镜检查的可行性和分析,应用5MM硬镜对1000例IVF病人进行检查，观察其病变、并发症和耐受性。结果：62%的病人是正常宫腔，32%有宫腔息肉，3%有粘膜下肌瘤，3%有宫腔粘连，0.9%有息肉样内膜，0.5%有纵隔，0.3%有妊娠残留物，0.3%有双角子宫，进行了手术治疗，没有并发症发生。结论：IVF前常规进行宫腔镜检查，可以发现大量影响妊娠的宫腔病变，病人的耐受性、安全性和可行性好，是一种理想的检查手段。HinckleyMD:JSLS.2004Apr-Jun;8(2):103-7.,57,IVF前系统宫腔镜检查,回顾分析145例ICSI刺激周期前进行系统宫腔镜检查的病人，45%的病人发现病变，子宫内膜炎、息肉、肌瘤、粘膜病变。38岁以上者病变发现率为29%，38岁以下者为27%，子宫内膜炎者给予抗生素治疗后，下周期的妊娠率达到40%。结论：在IVF-ICSI前进行宫腔镜检查有价值，可以改善妊娠率。FeghaliJ：J.GynecolObstetFertil.2003;31(2):127-31.,58,重复IVF失败者的宫腔镜检查和治疗,HSG宫腔正常的54例曾经2次移植至少2个高质量胚胎失败者，在下次IVF前进行阴道超声和宫腔镜检查，观察内膜情况和治疗后结果。25例（45%）宫腔异常，进程矫正后进行第3次IVF，其妊娠率和种植率分别为50%和19%，宫腔镜检查正常者分别为20%和5.5%。结论：重复IVF失败者宫腔镜检查发现的异常率很高，应用价值大，这些病人应该常规检查。OliveiraFG：FertilSteril.2003Dec;80(6):1371-5.,59,宫腔镜对反复IVF失败者宫腔内病变的治疗效果,前瞻性研究421个2次以上IVF失败（胚胎质量好）的妇女将其随机分为2组，A组211例没有检查宫腔镜B组210检查宫腔镜，其中，BI154例宫腔镜检查正常，BII56（26%）例宫腔镜病变，同时进行手术治疗，取卵数、受精率、移植胚胎数、早期妊娠流产率两组间无差别。3组的妊娠率分别为21.6%,32.5%and30.4%。A组与BI比较，P=0.044，A组与BII比较，P=0.044，差别具有显著意义，BI组BII组比较没有显著性。结论：HSG正常但反复IVF失败者，在下次IVF前应用宫腔镜检查，可以显著改善妊娠率。DemirolA,ReprodBiomedOnline.2004;8(5):590-4.,60,子宫位置和长度对IVF-ET周期种植率和妊娠率的影响,前瞻性研究807个妇女，在IVF-ET-ICSI-ET前宫腔镜、HSG、或超声检查子宫正常，探宫腔时测量宫腔长度和位置；128例小于7厘米，594例在7-9厘米，85例大于9厘米，38例为后曲；I组(7cm以下)为18.9%和36.7%，II组（7-9cm）为21.0%和46.5%，III组(9vm以上)为17.3%和32.0%，3组妊娠后的宫外孕发生率分别为14.9%（7/47）、1.8%（5/276）、0%（0/27）提示子宫大小是IVF/ICSI-ET发生宫外孕的一个重要因素。EgbasePE：HumReprod.2000Sep;15(9):1943-6.,61,本中心88例IVF-ET失败者行宫腔镜检查结果,62,本中心68例IVF-ET失败者宫腔镜下活检的病理诊断,63,子宫内膜腺瘤型增生过长,64,子宫内膜癌,65,子宫内膜癌,66,子宫内膜癌保守治疗后IVF成功妊娠,一个29岁妇女，宫腔镜诊断为子宫内膜腺癌一级，行诊断性刮宫，应用高剂量黄体酮治疗，再刮宫为正常，然后进行IVF治疗，移植3个囊胚，剖腹产3个胎儿。腹腔镜辅助进行全宫加双侧附件切除，子宫标本没有癌灶残留，左卵巢有一个1.1cm的囊肿，含有透明细胞腺癌，进行3个疗程的化疗后，病人情况良好，CA-125正常，3个胎儿情况良好。结论：经过仔细选择，子宫内膜的不孕症病人，可以保留生育功能，成功妊娠分娩。PintoABFertilSteril.2001Oct;76(4):826-9.,67,子宫内膜息肉,多发性子宫内膜息肉，可行全面刮宫；对于单个较大的息肉：蒂位于子宫下段者，可经宫腔镜定位，用长弯钳或卵圆钳夹出；蒂位于子宫上段，尤其是位于输卵管开口者，可在宫腔镜直视下用活检钳夹持取出；蒂宽而近子宫底部的大息肉，可用套圈截取切除，亦可在宫腔镜直视下电切，切割深度须达肌层，以免复发。,68,生理盐水灌注的阴道超声与宫腔镜耐受性均好。生理盐水灌注的阴道超声比宫腔镜失败率高，但疼痛程度低。,Rogersonetal,BJOG2002Jul;109(7):800-4RCT(117cases),阴道超声与宫腔镜,69,阴道超声与宫腔镜,怀疑有宫腔病变如粘膜下肌瘤或息肉者，宫腔镜检查前，先用阴道超声检查，可以避免40%的宫腔镜检查。,NewZealandGuidelinesGroup:1998-2002LevelA,70,36,38,子宫息肉,Sonohysterography,Hysteroscopy,71,子宫内膜息肉,72,子宫内膜息肉,73,子宫内膜息肉（肌性）,74,子宫内膜息肉对IVF结局的影响,83个病人在取卵前阴道B超怀疑小于2cm的子宫内膜息肉，49个继续进行ET，34例病人在取卵后马上用宫腔镜切除息肉，胚胎冷冻保存，数月后ET。结果：32个息肉病人宫腔镜诊断24例（75%），5例为息肉样内膜（15.6%），病理证实14例，第一组妊娠率为22.4%，一般IVF者为23.4%，流产率较高为27.3%，普通者为10.7%，P=0.08，第二组的妊娠率和流产率为30.4%和14.3%，一般冷冻周期的妊娠率和流产率为22.3%和12.1%，结论：小于2cm的息肉不降低妊娠率，但增加流产率，取卵后切除息肉、冷冻胚胎以后再移植，可能增加活产率。LassA:JAssistReprodGenet.1999Sep;16(8):410-5.,75,子宫肌瘤,子宫肌瘤并不一定都引起不孕，肌瘤的大小、位置不同对妊娠的影响也不同，即使有较大的肌瘤也可正常妊娠、分娩者，相反也有很小的肌瘤而导致不孕、流产者；据统计，以不孕为主诉者，子宫肌瘤或子宫腺肌症约占1.7%11.9%。,76,子宫肌瘤,可因以下几个方面引起不孕：肌瘤位于宫颈管或宫角时，导致宫腔、输卵管或宫颈变形，造成阻塞，影响受孕；子宫肌瘤妨碍肌肉的收缩，影响精子上行；子宫肌瘤刺激影响孕卵着床；子宫肌瘤影响子宫内膜基质层的血供，“静脉回流障碍说”认为子宫内膜循环障碍可导致内膜组织成熟障碍、内膜增生、糜烂，因为子宫内膜的损害而影响孕卵着床发育。,77,粘膜下子宫肌瘤（带蒂）,蒂,78,粘膜下子宫肌瘤,79,前瞻性研究壁间肌瘤对辅助生育结果的影响,30%的妇女有子宫肌瘤，其对IVF或ICSI的影响还有待研究，434妇女行IVF/ICSI结果：112个妇女有壁间肌瘤，322个妇女没有肌瘤，病人的不孕病因、不孕年限、以前治疗周期数、基础FSH在两组相似，年龄36.4和34.6，P小于0.01，所用GN数、卵泡数、取卵数、可以利用的胚胎数2组相似。5cm以下的子宫肌瘤106例，其妊娠率和种植率明显降低（23.3、11.9、15.1，对照组为34.1、20.2、28.3，P分别为0.016、0.018、0.003）。回归分析显示，壁间肌瘤是影响妊娠继续的重要因素（矫正了年龄和胚胎因素后）。结论：壁间肌瘤使辅助生育后妊娠的机会减少了一半。HartR：HumReprod.2001Nov;16(11):2411-7.,80,正常宫腔的壁间肌瘤病人对IVF-ET周期结果的影响,399个周期在新鲜IVF周期术前宫腔镜检查正常，分为4组：I组51周期，小于40岁，有子宫肌瘤，II组57周期小于40岁，没有肌瘤；III组22周期，大于40岁，有子宫肌瘤；IV组59周期大于40岁，没有子宫肌瘤。对照组112周期，35-39岁I组的种植率（21.4%）明显低于II组（33.3%）和III组（33.9%）SurreyES：FertilSteril.2001;75(2):405,81,子宫位置和长度对IVF-ET周期种植率和妊娠率的影响,前瞻性研究807个妇女，在IVF-ET-ICSI-ET前宫腔镜、HSG、或超声检查子宫正常，探宫腔时测量宫腔长度和位置；128例小于7厘米，594例在7-9厘米，85例大于9厘米，38例为后曲；I组(7cm以下)为18.9%和36.7%，II组（7-9cm）为21.0%和46.5%，III组(9vm以上)为17.3%和32.0%，3组妊娠后的宫外孕发生率分别为14.9%（7/47）、1.8%（5/276）、0%（0/27）提示子宫大小是IVF/ICSI-ET发生宫外孕的一个重要因素。EgbasePE：HumReprod.2000Sep;15(9):1943-6.,82,子宫粘连,子宫颈管或宫腔粘连多见于继发性不孕症患者，约占受检者的10.5%；此类病人多有子宫手术操作或宫腔感染病史，镜检可见宫颈管或宫腔部分或全部粘连；目测组织学类型可分为膜性、肌性和结缔组织性宫腔粘连。,83,宫腔粘连分度（TheAmericanFertilitySociety.1988）,粘连范围2/3124粘连类型膜状膜状和致密致密124月经模式正常月经过少闭经024,StageI(轻)1-4StageII(中）5-8StageIII(重)9-12,CombinedHSG72(2):261-5.,120,困难胚胎移植术的宫腔镜处理,Yanushpolsky等对由于宫颈管扭曲或狭窄而进入宫腔困难的妇女进行宫腔镜检查，进行手术矫治后，宫颈管内插管（Malecotcatheter,CRBardInc.,Covington,GA）,10天后取出，使得36例中有34例下次IUI或ET时宫腔插管明显容易了